积极应对老龄化趋势 全面推进医养结合 关于安康市医养结合养老保障体系建设的研究

国家统计局安康调查队 王波 邓润禾 周诗雅 杨旻翰

安康是首批国家级医养结合试点市，当地人口老龄化程度深，“未富先老”特征明显，农村留守老人、城市空巢老人显著高于全省平均水平，全市老人医疗、养老服务需求旺盛。为了解安康市医养结合发展现状及问题，国家统计局安康调查队展开专题调研。调研结果显示：安康市医养结合试点工作立足优势，创新举措，工作成效显著，但仍存在体制机制不顺畅、医养结合工作覆盖面窄等问题。

一、 “五种形态 ”搭建医养结合平台

截至2018年底，全市共有养老机构864个，医疗机构229个。在养老机构中，有农村敬老院161个，社区日间照料中心65个，农村幸福院628个，民办养老机构10个。全市共有养老床位数21990张，每千人拥有养老床位数49.5张，高于全省平均水平（每千人拥有养老床位数32张）54.7%。在医疗机构中，有乡镇卫生院172个，社区卫生服务中心16个，公办医院29个，民营医院12个。医养结合试点工作开展两年来，全市共有5家机构被设立为省级医养结合示范基地，18家机构被设立为市级医养结合示范点。

安康市各医疗、养老机构依托“五种形态”开展医养结合：一是医中有养：全市综合医院、中医院和乡镇卫生院开通方便老年人就医的绿色通道或老年门诊；乡镇卫生院、村卫生室建立国医馆。二是养中有医：多家社区卫生服务中心、民办老年公寓与各医院签订医养合作协议，开通急救、转诊绿色通道。三是医养互助：以社区卫生服务中心、乡镇卫生院为依托，在社区老年人日间照料中心、农村敬老院、农村互助幸福院推进医疗、养护融合发展。四是签约巡诊：通过政府购买服务的方式组建家庭医生团队，对65周岁以上老年人等重点人群开展家庭医生签约服务。五是民办医养：支持社会力量开办医养结合机构，通过鼓励此类机构内设医务室、与城区各医院建立协作关系等方式，推动形成“老年公寓+医疗机构”模式。

二、 多措并举促进医养融合发展

安康市医养结合养老模式将现代医疗服务技术与养老保障模式有效结合，改变了以前“以养为主”、“有养无医”的传统养老方式，实现“有病治病、无病疗养”。

一是组建医联体，整合医养资源。截至2018年底，全市4大医联体格局已经基本形成。在医联体服务内容中，家庭医生签约在医养结合工作中发挥着重要作用。2018年，全市已建立家庭医生团队千余个，常住人口签约数为120余万人，总签约率47%；其中65岁及以上常住居民签约数为21万人，签约率 74 %。

汉滨区老城社区卫生服务中心是全省第一批医养结合示范基地，该中心通过组建医联体，成立家庭医生式签约团队，为老城社区65岁以上老年人提供上门访视、健康体检等服务。同时，还成立了双向转诊服务部、建立转诊绿色通道，方便了居家养老、社区养老人群就医。

市中医医院在加速形成医疗资源共享机制方面取得一定突破。自2017年7月起，该医院与汉滨区阳光爱心护理院等3家养老院组建成为医联体，协助养老院开展病区建设；派出医护人员定期查房，培训指导养老院的康复、护理工作，开展健康教育讲座。

二是创新服务方式，满足多层次需求。为满足本地区老年人多层次养老需求，安康市医养结合工作不断推出创新服务方式。

“两院融合”模式。基于全市失能、半失能五保老人数量多的现状，汉阴县蒲双敬老院与蒲溪中心卫生院展开了“两院融合”合作试点。该模式采取民政部门向医疗机构购买服务的方式，由镇卫生院负责聘用护工开展日常护理工作，并实行医护人员驻点定期查房、体检，为五保老人提供养护服务和健康指导。

“家庭病床”模式。汉滨区老城社区卫生服务中心的辖区覆盖有回族聚集区，为满足辖区内老年人个性化养老服务，该中心推出10张“家庭病床”，专门面向年老体弱、慢性病人开展诊疗护理服务。“家庭病床”模式使老人在熟悉的环境中接受治疗，有利于老人身心健康，能够减轻家庭负担。据了解，2017年，“家庭病床”养老模式为患者报销共计18万余元，报销比例达91%。

三是立足本地优势，发展医养产业。结合本地生态环境、中医药特色产业优势，安康市医养结合工作进一步推进。

安康市是南水北调中线工程重要水源地，先后被评为“中国最佳生态养生养老城市”、“西部最佳养老宜居城市”和“中国养老城市排行榜50强”。石泉县汉水颐园老年公寓依托当地优美的生态环境，吸引了西安、甘肃等外地老人前来入住疗养。在养老园区规划建设方面，目前全市已启动吉河银龙湾、建民月河口、付家河生态养老城、张滩立石村和江北新义村5个生态健康养老园区规划，其中付家河生态健康养老城已完成规划设计，并制定PPP合作方案开展招商工作。

安康是中药材之乡，在发展中医药健康养老服务方面有着较为突出的优势。安康市中医医院已投资400万元建成2000平方米的中医特色诊疗中心，设立有针灸治疗门诊、康复理疗大厅；建立全市中医治未病体系，开发了药膳、保健品、膏方等中医产品。在2018年8月印发的《安康市中医药发展规划（2018—2030年）》中，明确提出提升中医药健康养老服务的系列举措。

四是强化政策保障，激发市场活力。自2013年以来，中、省、市出台了《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》、《关于确定省级医养结合项目示范基地的通知》、《安康市医养结合发展规划》等多项政策文件，从顶层设计、制度建设、准入许可等多方面促进医养结合工作发展。在优惠政策的支持下，社会力量大力兴办养老产业。近年来，中心城区的反哺堂老年公寓、石泉民康老年公寓等公建民营型养老机构建成运营；汉滨区阳光护理院、旬阳红十字康锦医院等民办医养结合机构投入使用；盛世天颐（北京）投资有限公司打造的会员制“候鸟式”旅游养老模式已进驻安康发展业务。

三、 安康医养结合工作存在问题

（一） 体制机制不顺畅，医养产业运营资源短缺。管理部门交叉重叠，养老机构隶属于民政部门管辖，医疗机构隶属于卫生部门管辖，医疗保险费用报销事宜由人社部门管辖，难以形成合力。政府投入公办养老机构的补贴资金普遍不足，医药机构医疗设备短缺，专业人员稀缺。部分由养老机构、医疗机构转型的医养机构仍各有侧重，“医”和“养”没有真正结合起来。

（二） 当地养老观念落后，机构养老接受率低。据对全市50名老年人的抽样调查结果显示：70%的老人不接受机构养老。主要原因是养老机构费用高、开销大，部分老人不适应集体生活，还有一些老人观念守旧，担心去养老机构后儿女会受到舆论谴责。

（三） 公立医院缺动力，医保覆盖有阻力。在全市199个公立医疗系统中，涉及医养结合业务的仅占28.6%，因公立医疗资源稀缺，难以负担医养结合业务。此外，医养结合资金来源单一，主要来自政府财政支持，缺乏长期护理险等医疗保险的保障。当地养老机构中，纳入医保定点范围的较少，医保难以用于养老服务项目的结算。

（四） 社区养老职能单一，民办机构亏损严重。当地日间照料中心功能单一，社区食堂就餐率不高，社区家庭医生覆盖率低，社会养老组织服务面窄。据调查，当地社区养老主要为70岁以下的健康老人提供文娱服务。在全国医养市场，当地医养产业优势尚不突出，对外地旅居老人吸引力小，本地老人入住率又低，民办机构亏损严重。

（五）医养结合无统一行业标准，安全保障存在隐患。目前，缺乏全国统一的医疗资源规范使用标准、规范化养老服务标准以及相应的服务评价标准，这导致机构提供的服务内容参差不齐，收费标准难以统一。安全保障方面，少数民办医养机构硬件设施建设较差，个别还存在消防设施不达标、消防审批不过关的问题，安全隐患难以消除。部分农村医养机构因资金、人员限制，安全管理难以到位。

四、对策及建议

（一） 理顺机构职能，形成工作合力。打破现阶段医养结合工作中“九龙治水”的局面，理顺民政、卫计、人社、财政等各部门的工作职能，成立“医养结合”发展议事协调机构，形成工作合力。制定统一的医养结合行业标准，使得各类市场主体在机构建设、规范化服务、评价标准、制定收费标准等方面有据可依。加大对公办养老机构人、才、物的投入力度，强化对社区日间照料中心、农村幸福院运营经费的保障，培养专业的医养结合机构医护人员；向经营良好的民办养老机构提供医养专项补助，鼓励民营机构发展壮大。

（二）转变服务方式，借鉴先进经验。充分激发大型医疗机构投入医养结合工作的积极性，转变服务方式，设立高水平的慢性病、老年病、康复理疗专科，简化挂号诊疗流程。探索将符合规定的医疗、康复、护理费纳入医保范围。借鉴浙江宁波、山东青岛等长期护理保险试点地区的先进经验，鼓励老人投保长期护理保险产品，保障老年人长期护理服务需求。

（三）拓展业务覆盖面，惠及更多老人。医养结合试点工作不能停留在个别区域、少数人群，而是要建立起服务内容多、覆盖范围广的发展模式。进一步明确社区日间照料中心的职能定位，建立功能健全的医务室，设置康复病床；制定定期上门开展生活服务、医疗诊断的工作制度；在社区推进“互联网+养老”服务平台建设，为居家养老的老人配备可穿戴设备、联网呼叫装置，使社区工作人员能够第一时间提供帮助和服务。在全市多家农村敬老院推广医养结合模式，提高农村失能、半失能五保老人的生活质量；加快各类康养小镇的建设，拓展中高端养老消费市场，实现医养结合服务全覆盖。

（四）强化宣传引导，培育市场主体。通过电视、网络等多种传播手段在全社会推广机构养老，打破人们对机构养老的固有印象，树立养老新风尚。大力扶持医养结合市场主体，推动公办养老机构改革，尽快推进符合条件的机构转制为企业或公建民营；通过简化审批流程，鼓励社会力量兴办养老机构；推动部分二级以上综合医院改制重组，促使其转型为高水平、上规模、专业化的医养结合机构，为更多老年人老有所养、老有所医提供有力保障。

（五）医养机构要进一步加强自身建设。医养机构须加强基础设施建设，优化医养硬件配置。进一步加强安全管理，消除安全隐患，杜绝安全事故发生。建立医养服务人才的培训长效机制，提升从业人员的专业技能和服务意识。坚持医养机构服务社会的公益性导向，在确保服务质量的前提下，不断降低成本，合理控制费用，为大众提供质优价廉的医养服务。

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