解读《近视防控指南》

安康市中医医院眼科主治医师贺春香

今年6月4日，在第23个全国爱眼日到来之际，国家卫健委召开专题新闻发布会，介绍青少年近视等低视力防控工作，并发布了《近视防治指南》（以下简称“指南”）。“指南”从近视的定义、分类、临床表现和诊断要点、影响因素及预防、近视的相关检查、单纯性近视的矫正措施等近视相关的各个方面都给予了科学的定义和专业的规定。

作为一名基层眼科工作者，本文的目的是结合平常的诊疗经验及近视的防控方法对“指南”做一个简单的解读。

◆近视的定义及诊断：

人眼在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，称为近视。通俗点讲，近视就是看远看不清楚。临床表现主要有远距离视物模糊，近距离视力好，初期常有远距离视力波动，注视远处物体时眯眼。如果家长发现孩子开始眯着眼睛视物，那这个孩子多半已经近视了，一定要尽快去医院诊断。

“指南”指出，近视诊断需要综合考虑视觉症状、屈光度和屈光成分等，还要考虑到双眼视功能、近视性质、近视进展速度以及近视并发症等，必须通过客观验光和主觉验光结合的方式，来确定是否近视，并确定度数。

这里面有几个要点：

为什么眼睛看不清不仅要查是否近视，还要查双眼的视功能呢？实际上，孩子看不清楚，并不一定是孩子有近视度数，也有可能是孩子的双眼视功能不好。这里我想举个简单的例子，人眼的睫状肌调节功能是一项重要的视功能指标，睫状肌就像弹簧一样，看远时睫状肌会处于放松状态，看近视则拉紧，如果这个弹簧的弹力很差，就会使弹簧看近被拉紧后无法快速放松，这样就无法看清远处了。同时，视功能差的孩子，容易视疲劳，也是近视易感人群。

关于客观验光和主觉验光。所谓客观验光是指借助各种仪器检测患者的眼睛本身的屈光状态。其中主要包括检影验光及电脑验光两种方法。客观验光只是反映眼睛的状态，其目的通常是“提供一个大概的近视散光度数”，而不能作为配镜处方来直接配镜；而主觉验光一般是在客观验光的数据基础上，通过“试戴”的方式，记录和分析被检查人自己的主观感受，再由专业的眼科医师或者验光师验配出被检者觉得看得清楚，看得舒服，看得持久的配镜处方。因此，在近视诊断环节，必须通过客观验光和主觉验光结合的方式，来确定是否近视，并确定度数。

然而，有些机构用电脑验光仪给被检者打个单子就开始配镜，这种做法是不严谨的。尤其对儿童青少年，简单的电脑验光往往不能获得真实的度数，无法给孩子一个清晰、舒适、持久的良好视觉，造成孩子的视疲劳，从而加深其近视的发展。

关于散瞳。2018年7月3日，上海市批准发布了《儿童验光配镜技术服务规范》，这也是国内首个针对儿童验光配镜的地方标准。标准规定，14岁以下儿童首次验光，必须要进行散瞳验光。

上海作为国家深化改革开放的前沿阵地，其所发布的这份标准对社会各界产生积极的影响，引领规范了屈光诊断特别是验光环节，相信各地方也会尽快出台相关的标准，规范行业发展。

什么是散瞳呢？散瞳验光是在应用药物使眼睛的睫状肌完全麻痹，使之失去调节作用的情况下进行验光；由于同时瞳孔也会放大，故而称为散瞳。

屈光不正（包括近视，远视和散光）是指人眼在静止状态下（调节完全放松），远处物体无法在视网膜上形成一个清晰的像。因此，要了解眼睛真实的屈光状态，就必须先使眼睛放松调节。

青少年儿童眼睛的调节力较强，过多的调节参与可能导致屈光检查结果失真；有些初次出现近视症状的孩子，在散瞳后验光表现为视力正常，这就说明之前的近视症状属于假性（近视）；这也是分辨真性和假性近视简单有效的方法。

◆近视的影响因素及预防：

近视的影响因素主要分为环境因素和遗传因素，而遗传因素往往是后天难以改变的，这里着重谈谈环境因素。

“指南”指出，近距离工作（如读书、写字、画画、弹琴、电子产品等）、较短的户外活动时间、不良读写习惯、采光照明条件差等因素，是影响近视发生发展的主要危险因素。

孩子在学习的过程中，应该制定合理的计划，避免连续近距离作业。建议每连续用眼40分钟左右，应休息远眺10分钟。

保证足够的户外活动时间，可有效预防近视的发生和发展。实际上，每天能够累积达到两小时的户外活动时间，将大大降低近视发生和发展的概率。增加户外活动，既适合孩子的天性，又“廉价可行”，比很多家长劳神费心，花大力气让孩子接触很多近视防控产品要方便实用的多。

这里要注意的一点是，户外活动并不是要求一定要连续的两个小时，间断累积起来达到两小时就可以，例如课间休息走出教室远眺放松，上学放学步行回家，都是很好的户外活动方式。

不良的读写习惯，是导致近视的危险因素。养成良好的读写习惯，首先要坚持正确的读写姿势，这里简单归纳为“一寸一拳一尺”，即握笔的指尖离笔尖一寸（3.3厘米）、胸部离桌子一拳（6～7厘米），书本离眼一尺（33厘米）。

关于采光照明，这一点是我们家长常常犯错的地方。我们经常遇到类似的场景：孩子晚上写作业，给他一盏小台灯，一个小书桌，只有课本那部分是亮的，房间其他部分很昏暗。实际上这是非常错误的做法。

对于写作业的环境，是有照度要求的，同时整个环境在满足照度的前提下，要能够达到光线柔和、均匀的状态，这样才能达到最佳的护眼效果。家长朋友应该尽快了解孩子作业房间的光照情况，及时采取相应措施。

◆单纯性近视的矫正措施：

近视是需要预防的，那么有些孩子已经患有近视，那就要采取矫正措施了。那什么是单纯性近视呢？近视眼按照有无病理性变化可分为单纯性近视和病理性近视。单纯性近视占近视眼的大多数，表现为近视力正常，远视力可通过配镜矫正。在单纯性近视中又以轴性近视居多，也就是我们常说的眼轴太长导致的近视。

而病理性近视是指伴有病理变化的近视，主要有高度近视、先天性近视、恶性近视和进行性近视等。这类近视主要是以遗传因素为主。

针对常见的单纯性近视，“指南”给大家明确提出了三大矫正措施，即框架眼镜、角膜接触镜、手术矫正。

“指南”明确指出，框架眼镜是最简单安全的矫正方式，应做到每年至少一次复查，及时调整眼镜度数。对于儿童近视患者，应至少每半年进行一次复查。

这也是很多家长朋友的误区，我们在日常的诊断中，经常遇到一些孩子两三年也不来复查视力，一副眼镜戴了很长时间，不仅度数已经达不到看清晰的要求，镜片的磨损、镜架的损坏等等，导致眼镜的配戴效果很差，这种情况往往导致孩子视疲劳的加重，是近视发展的危险因素。

很多专为孩子设计的镜片，也是可以取得一定的保护视力，干预近视进展的作用的，当然，这需要建立在专业的诊断和科学验配的基础上。

角膜接触镜，一般分为三种，软性接触镜（即常见的软性隐形眼镜）、硬性接触镜（RGP）和角膜塑形镜（OK镜）。这里我们主要说下角膜塑形镜。

角膜塑形镜，又称OK镜，是一种起源于美国的逆几何设计的硬性透气性接触镜，通过配戴使角膜中央区域的弧度在一定范围内变平，从而暂时性降低一定量的近视度数，是一种可逆性非手术的物理矫形方法。其设计重点“硬性”能够确保给予配戴者角膜区域一定的压力，而“透气性”则使配戴更加舒适安全。

“指南”指出，临床试验发现长期配戴角膜塑形镜可延缓青少年眼轴长度进展约0.19毫米/年。其控制和延缓近视加深的效果在非手术矫正方法中，相较于其他方式有很大的优势。

目前而言，角膜塑形镜因为其属于三类医疗器械，在适配者筛选、适应症与非适应症、护理方法、复查时间，验配者的资质等均有严格的规定，而针对未成年儿童，想要达到效果，必须要有家长监护配合治疗。对于较高屈光度数等疑难病例的验配，需由临床经验丰富的医师酌情考虑验配。

近视的手术矫正是通过手术方式改变眼的屈光度，主要方法有激光角膜屈光手术和有晶状体眼人工晶状体植入术。近视矫正手术需要严格按照各类手术的禁忌症和适应症进行筛查和实施，主要适用于18岁以上度数在一定范围内，并稳定的近视患者。

近视的预防、矫正和控制是多方位、多维度的，需要家长、孩子、学校、医疗机构、政府和社会各界都积极参与，采取措施。

少年强则国强，在此，我呼吁大家一起行动起来，关注视觉健康，倡导通过健康生活方式防控近视，实现儿童青少年乃至全民眼健康，助力“健康中国”。

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