白银市城镇基本医疗保险政策知识问答

来源:白银日报 2016-06-13 19:19 https://www.yybnet.net/

新修订的《白银市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》和《白银市城镇居民基本医疗保险市级统筹办法》于2016年6月1日起执行,修订“两个办法”主要基于以下方面的考虑:

一是坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的大原则,重点考虑白银市基金承受能力。

二是坚持“四个相适应”,即:调整后统筹能力和保障水平要与全市经济社会发展水平、本级财政、用人单位和个人的承受能力相适应。

三是紧密结合白银市实际,考虑近两三年全市转外就医的人数持续增加,基金报销支出逐步提高,个人住院费用难以掌控的现实。

四是为贯彻落实国务院、省政府有关指示文件,发挥政策引导作用,引导患者就近、合理就医,逐步形成“小病进社区、大病进医院、疑难危重再转院”的分级诊疗体系。

五是近年来白银市逐年不断扩面,参保人数增长扩面空间已经不大,整体趋于饱和状态。而退休人员逐年递增,退休人员占总参保人数比例增加,城镇职工基本医疗保险基金支出增幅大于收入增幅,医疗保险基金收不抵支的潜在风险加大。

六是坚持宏观监管与微观调节相结合,合理有序就医与节约统筹基金相结合,最大程度尽可能使参保人员更多地享受医保福利。此次调整后,降低了市内就医门槛,适当提高了转外就医门槛,与原办法相比较,总体上放宽了政策优惠幅度。

为了做好城镇基本医疗保险政策的宣传,提高城镇居民医疗保险政策的知晓率。现将城镇基本医疗保险主要政策采用喜闻乐见和通俗易懂的问答形式进行了梳理归纳。

一、城镇职工基本医疗保险政策

1、城镇职工基本医疗保险制度适用哪些单位和人群?

城镇职工基本医疗保险制度适用于白银市行政辖区内的各级国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、个体经济组织、民办非企业单位及其在职职工、退休(职)人员和灵活就业人员。

2、城镇职工基本医疗保险制度坚持的原则是什么?

城镇职工基本医疗保险坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,保障水平与白银市社会生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。

3、城镇职工基本医疗保险市级统筹主要内容是什么?

城镇职工基本医疗保险在全市范围内实行统一政策、统一标准、统一基金、统一管理、两级经办的市级统筹模式。

(一)统一政策是指在全市范围内实行统一的制度和政策。

(二)统一标准是指在全市范围内实行统一的筹资标准、待遇水平、基金支付范围和结算标准。

(三)统一基金是指在全市范围内统一管理、调剂使用城镇职工基本医疗保险基金。

(四)统一管理是指全市城镇职工基本医疗保险参保范围、费用筹集、待遇支付、两定管理(定点医疗机构和定点零售药店)等基本政策统一由市政府制定,市人社局组织实施,建立统一规范的业务经办流程,统一完善的信息管理系统。

(五)两级经办是指市、县区两级社会保险经办机构按管理权限分别负责办理本辖区的城镇职工基本医疗保险事务,制定符合本辖区具体实际特点的参保登记、费用筹集等措施,并组织实施。

4、城镇职工基本医疗保险费由谁来承担?

城镇职工基本医疗保险费由职工个人和用人单位共同缴纳。

5、城镇职工基本医疗保险费单位和个人缴费基数是如何确定,缴费比例是多少?

(一)职工个人缴费工资基数以本人上一年度月平均工资为个人月缴费工资基数。月平均工资超过本省上年度在岗职工月平均工资300%以上的部分,不计入个人缴费工资基数；低于本省上年度在岗职工月平均工资60%的,按60%计算。

(二)用人单位缴费工资基数以用人单位月缴费工资基数为全部参保职工个人月缴费工资基数之和。

(三)缴费比例。职工个人为个人缴费工资基数的2%,用人单位为用人单位缴费工资基数的6%；灵活就业人员为全省上年度在岗职工平均工资60%的8%。

6、城镇职工基本医疗保险费由谁核定,如何征缴?

市及各县区社会保险经办机构负责核定本级参保单位缴费额,并及时提供给同级地税部门。地税部门实施本级参保单位基本医疗保险费的征缴、清欠工作,按月汇总直接缴入市级财政专户,并将征缴票据相关联于次月5日前提供给同级社会保险经办机构,由其编制会计凭证,记录参保单位缴费情况。机关事业单位缴纳的基本医疗保险费中应由财政承担的部分,即可由财政统一缴纳,也可由财政拨付给各单位,通过地税部门征缴。具体办法由各县区根据情况确定。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费,由用人单位按月从其本人工资中代扣代缴。依法缴纳的基本医疗保险费和过渡费一经缴纳,不予退还。

7、什么是基本医疗保险费的视同缴费年限?

2001年1月1日以前,符合国家规定的连续工龄或者工作年限,视同缴纳基本医疗保险费的年限。

8、城镇职工基本医疗保险个人账户资金由哪几项构成?

(一)职工个人缴纳的全部基本医疗保险费。

(二)从用人单位或灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费中,按规定划入的部分。

(三)个人账户的利息等收入。

9、用人单位或灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费中划入城镇职工医疗保险个人账户资金的比例是多少?

(一)职工为本人缴费工资基数的1.5%。

(二)灵活就业人员为本人缴费工资基数的3.5%。

(三)退休(职)人员基本医疗保险个人账户实行定额划入,划入金额参照全市退休人员人均养老金的3.5%适时调整。

10、城镇职工基本医疗保险个人账户资金的使用范围有哪些?

个人账户资金用于支付门诊医药费和住院医疗费中应由个人承担的部分,可以结转使用,但不得提取现金或者挪作他用。参保人员死亡后,其个人账户储存额或余额(包括本金和利息),由其法定继承人或指定受益人凭有效证件,一次性领取。无法确定继承人或无指定受益人的,个人账户中的储存额或余额并入统筹基金。

11、城镇职工基本医疗保险统筹基金由哪几项构成?

(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费和过渡费中,按规定比例划入个人账户后的剩余部分。

(二)统筹基金的结余及利息。

(三)按规定收取的滞纳金。

(四)政府补助资金。

12、城镇职工享受基本医疗保险待遇基本条件是什么?

用人单位及其在职职工、灵活就业人员按规定参加基本医疗保险并及时足额缴费的,从首次缴费起3个月后享受基本医疗保险待遇。终止基本医疗保险关系后,从停止缴费的次月起停止享受基本医疗保险待遇,但个人账户余额可以继续使用。

用人单位和参保人员不按时缴纳基本医疗保险费的,从欠费次月起,暂停享受基本医疗保险待遇。再次缴费并补缴欠缴的基本医疗保险费后次月享受基本医疗保险待遇。欠费期间发生的住院医疗费由用人单位或灵活就业人员负责。

13、城镇职工退休后享受基本医疗保险待遇的条件是什么?

(一)自2001年1月1日以来,一直参保并足额缴纳基本医疗保险费的参保人员,退休(职)时缴费年限(含视同缴费年限)男满25年,女满20年,退休(职)后不再缴纳基本医疗保险费,继续享受基本医疗保险待遇。

(二)对2001年1月1日以来未参保或参保未足额缴费的,以及在办理退休(职)手续时累计缴费男不满25年、女不满20年的(含视同缴费年限),应当一次性缴纳不足年限(按月计算)的过渡性基本医疗保险费。过渡费的缴纳按所欠年份上年度全省在岗职工月平均工资的6%分别计算缴费。在按欠缴额补缴基本医疗保险过渡费后,享受退休(职)人员医疗保险待遇,并从补缴过渡费的当月起划拨个人账户,次月起享受基本医疗保险待遇,即:退休(职)前未参保或已参保但未足额缴费,办理退休(职)手续时必须按规定补缴过渡费后享受基本医疗保险待遇。

14、城镇职工基本医疗保险服务范围和标准的依据是什么?

基本医疗保险服务范围和标准,执行《甘肃省基本医疗保险诊疗项目》《甘肃省基本医疗保险药品目录》和《甘肃省基本医疗保险医疗服务设施项目》“三个目录”的规定。

15、城镇职工享受基本医疗保险待遇的标准和比例是多少?

(一)符合“三个目录”的住院医疗费超过起付标准以上的部分从基本医疗保险统筹基金中按比例支付,超出范围和标准的费用,统筹基金不予支付。

分项医院等级转市外医院

一级二级三级

起付标准100元300元500元1800元

报销比例93%90%87%87%

(二)参保患者在一个自然年度内因同一疾病多次住院,从第三次住院起取消起付标准,发生的符合“三个目录”的住院医疗费按比例报销。

(三)“三个目录”中的乙类项目先由个人负担10%,再按基本医疗保险给付标准支付。

(四)在一个自然年度内,基本医疗保险统筹基金支付参保患者住院医疗费累计不超过8万元,个人自付部分超过5000元以上的部分由大病保险基金按规定支付。

(五)定点医疗机构使用“三个目录”以外的自费项目,须经患者本人或其家属签字同意,且使用自费项目的费用不得超过住院医疗总费用的10%；确需超过的,须经定点医疗机构负责人签字同意,按月报经办地社会保险经办机构备案；否则从应支付给定点医疗机构的统筹基金中扣减。

16、城镇职工患病后如何办理住院手续?

(一)参保人员患病应就近到定点医疗机构就诊,需住院治疗时,凭《住院通知书》《基本医疗保险证》等办理基本医疗保险住院手续。

(二)急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示证件的,应当在入院3日内补办相关手续。参保人因故不能出示的,家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。

(三)参保人员因急诊不能到定点医疗机构就诊的,可到就近医院治疗。如在非定点医疗机构住院,在治疗终结后10个工作日内持接诊医院的急诊病历资料、有效发票、住院医疗费明细清单到社会保险经办机构报销。参保人员在非定点医疗机构住院发生的费用按三级医院的标准报销。

17、城镇职工患病住院后需要转院治疗时,如何办理转院手续?

(一)首诊医师要根据初诊结果和分级诊疗制度,告知患者住院、转院制度,引导其合理就诊。对确需转院治疗的危、急、重症患者,要及时告知转外的报销规定,并出具转院证。

(二)每个县区确定1至2家二级以上定点医院负责转院的诊断确认工作,并出具转院证明。无转院证明发生的转外住院医疗费不予报销。

18、城镇职工在定点医疗住院后发生的医疗费用如何办理保销手续?

参保患者住院所发生的符合“三个目录”的住院医疗费用,按下列办法结算:

(一)参保人员因病住院须按定点医疗机构的规定缴纳住院押金,出具医疗保险证等证件。出院时按规定结清应由个人自付的住院医疗费,应由基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费由医院与社会保险经办机构结算。

(二)应由个人自付的住院医疗费,由定点医疗机构从参保患者个人账户中划缴。个人账户不足支付的部分由本人现金结算。

(三)定点医疗机构根据基本医疗保险的政策规定,一次性准确结算参保患者的住院医疗费。

19、城镇职工住院医疗费不予报销包括哪些情形?

(一)自杀、自残的(精神病除外)。

(二)斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的。

(三)交通事故、意外事故、医疗事故等超出疾病范围明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分。

(四)进行整形、美容手术所发生的住院医疗费。

(五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的。

(六)属于工伤保险支付范围的。

(七)按有关规定不予支付的情形。

20、参保人员有哪些行为,可由社会保险经办部门责令退还,视情节轻重给予通报批评,暂停其基本医疗保险待遇?

(一)将本人《基本医疗保险证》转借他人使用的。

(二)用他人《基本医疗保险证》冒名就诊的。

(三)私自涂改处方、费用单据,虚报冒领基本医疗保险待遇的。

(四)利用《基本医疗保险证》在定点医疗机构开出药品进行倒卖的。

(五)其他骗取基本医疗保险待遇或者骗取基本医疗保险基金支出的行为。

21、城镇职工基本医疗保险基金是如何管理和监督的?

(一)基本医疗保险基金纳入社保基金财政专户管理,实行收支两条线,分账核算,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。财政部门、审计机关按照各自职责,对医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

(二)建立基金监督检查制度。社会保障行政部门会同卫生、物价、药品管理等部门,聘请医疗专家、会计事务所对定点医疗机构、定点零售药店贯彻执行基本医疗保险政策和定点服务协议情况进行不定期的抽查和检查。对违规违法行为按《中华人民共和国社会保险法》的规定予以处罚。

(三)建立举报奖励制度。鼓励社会各界对社会保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险政策情况实行监督。发现问题可向社会保障行政部门或纪检监察部门举报,一经查实,对当事人及责任单位按有关规定给予处罚,追究相关责任；对举报人按《甘肃省社会保险基金监督举报工作管理及奖励办法》相关规定给予奖励。

二、城镇居民基本医疗保险政策

1、城镇居民基本医疗保险制度坚持的原则是什么?

城镇居民基本医疗保险坚持“以收定支,收支平衡,略有结余”的原则,医疗保障水平与当地经济社会发展水平相适应,政府补助与居民个人缴费相结合,重大疾病医疗补助与基本医疗保险相衔接。

2、哪些居民可以申请参加城镇居民基本医疗保险?

城镇居民基本医疗保险参保对象为持有本市城镇户口、不在劳动年龄范围内、未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民,以及符合以下三种情形的人员:

(一)在劳动年龄范围内,未参加城镇职工基本医疗保险,持有《中华人民共和国残疾人证》或《失业登记证》(不在领取失业金期间的失业人员)的城镇居民。

(二)农民工子女及在白银市居住1年以上暂住人口中不在劳动年龄范围内的人员可自愿选择属地参保。

(三)对长期经营亏损、无力参加城镇职工基本医疗保险的城镇非公有制经济组织从业人员,经企业申请,由市政府报经省政府批准后,暂可参加城镇居民基本医疗保险。

3、城镇居民如何办理参保缴费手续?

城镇居民基本医疗保险的参保缴费方式由各县区根据本县区的管理特点和经办优势自主确定,既可按户整体参保缴费,也可按学校集中参保缴费,最终实现与城乡居民基本养老保险同步参保缴费,达到两项保险同时核定、统一征收、分别记账,待遇支付与参保缴费有机衔接的工作模式。参保人员于每年第三季度开始缴纳下年度基本医疗保险费,一次性缴清。一个自然年度为一个参保周期。

4、城镇居民基本医疗保险缴费标准是多少?

城镇居民基本医疗保险费实行个人缴费、财政补助的筹集办法,个人缴费标准随国家及省上的规定适时调整。2015年起执行以下标准:

(一)普通居民每人每年缴纳120元,各类学生每人每年缴纳80元。18周岁以下人员按学生标准缴费,超过18周岁的人员需提供学生证等在校学生证明后方可按学生的标准缴费,否则按普通居民的标准缴费。

(二)中央及省财政每人每年补助350元。市财政给白银区、平川区每人每年补助10元。白银区、平川区财政每人每年补助20元。靖远县、会宁县、景泰县财政每人每年补助30元。

(三)城市低保全额保障对象个人不缴费,由县区民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴20元。城市低保差额保障对象个人缴费部分,按照不低于30%的标准给予补助,即:由民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴6元,个人缴纳14元。

5、参保居民可以享受哪些医疗待遇?

(一)城镇居民初次参保从待遇享受年度起,需等待三个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。中断缴费的参保人员,在补缴历年欠费后方可继续享受基本医疗保险待遇,中断缴费期间发生的医疗费由参保人员个人负责。严格杜绝补缴或有病住院时临时缴费并享受待遇的情况。

(二)新生婴儿出生当年发生的住院医疗费在补办当年的参保缴费手续后,可予以报销。

(三)门诊医疗费按每户家庭核算,人均不超过30元,包干使用,统一由居民社区卫生服务机构或定点医疗机构支付,付完为止,不设置起付线和报销比例。

(四)参保人员患恶性肿瘤、器官移植后抗排异治疗的特殊病种,按原白银市劳动和社会保障局印发的《关于恶性肿瘤等特殊疾病患者门诊特殊治疗费的意见》(市劳社发〔2010〕104号)进行结算；慢性肾衰患者进行血液透析治疗,按白银市人社局、白银市发展和改革委员会、白银市财政局、白银市卫生局联合印发的《关于规范慢性肾衰血液透析治疗费用结算办法的通知》(白人社发〔2012〕181号)进行结算。在一个自然年度内血液透析治疗的费用与住院医疗费合并计算,统筹基金每人每年实际支付最多不超过5万元。

6、城镇居民住院医疗费报销比例是多少?

符合“三个目录”的住院医疗费从统筹基金中按比例支付(乙类项目先由个人负担10%,再按基本医疗保险给付标准支付)。超出范围和标准的费用,统筹基金不予支付。

分项医院等级转市外医院

一级二级三级

起付标准100元300元700元1500元

报销比例85%80%75%75%

在一个自然年度内,统筹基金支付参保患者住院医疗费,累计不超过5万元,超过部分由大病保险基金按规定支付。

综合报销比例(即实际报销金额占住院医疗费总额的比例)低于50%,按住院医疗费总额(起付标准除外)50%的比例报销。对市外医院就医无转院手续的不享受50%的综合报销比例。

7、城镇居民大病医疗保险费如何缴纳?

从城镇居民基本医疗保险基金中按每人每年30元的标准提取缴纳大病保险费,参保人员按《白银市城乡居民大病保险工作实施办法》(市医改办〔2015〕1号)的规定享受大病保险待遇。

8、城镇居民患病后如何办理住院和医疗费保销手续?

城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险在全市范围内同步实行市级统筹模式。其定点医疗机构、就医管理、转院管理按城镇职工基本医疗保险政策的规定执行。