医保基金使用是否合理？第三方评审专家来判定

本刊讯  病人看病，哪些项目必须要检查，哪些检查和病情没有关联？医疗机构是否存在不合理的检查和治疗，造成医保基金的不合理支出？这些说不清道不明的争议，如今有了好的解决方法。市医保局日前出台《崇州市医疗保险事业管理局第三方评审专家管理办法》，采取第三方专家评审的办法，来确定医疗机构的医疗行为是否合理，保证医疗保险监督管理争议处理的科学性和公平性。

检查是否合理各执一词难断定

据了解，目前部分医院存在不合理检查、不合理用药或在指征不足的情况下住院等行为。有的病人因饮食不当造成腹泻，居然安排做胸部及全腹部CT；本来普通的抗生素就能医治的小病，医院偏偏要使用高档抗生素；一些普通的肠胃炎，门诊就能解决问题，非得安排住院。这些行为不仅没有让病人得到最精确的治疗，让病人多花了钱，而且对医保基金是极大的浪费。 

医保工作人员发现这些情况后，医院的理由五花八门，有说是病情需要的，有说是病人要求的。市医保局工作人员说，对此我们没有办法解决，毕竟我们不是医学专家。

你说我说都不算专家说的才作数

去年10月起，市医保局面向全市定点医疗机构招聘专家，建立医疗保险专家库。经过报名、筛选、考核几个环节，最终确定57名专家进入专家库。 

今年5月，市医保局正式出台《崇州市医疗保险事业管理局第三方评审专家管理办法》。“以后发生争议时，在专家库内随机抽调专家组成第三方机构，对医疗机构与医保局产生的医疗费用问题进行独立评审。”市医保局相关负责人介绍。

又讯  据四川新闻网5月27日从成都市医保局获悉，今年以来，成都44家医保定点机构被暂停医保业务。 

今年1至5月，成都市、区（县）两级医保经办机构共巡查定点医疗机构1008家（市级结算医疗机构18家），责令整改243家、暂停拨付4家、暂停医保业务17家；巡查定点零售药店680家，责令整改37家，暂停医保业务27家。其中，崇州市有三家定点零售药店被列入暂停医保业务名单。他们分别是崇州市保泰和药堂有限责任公司崇阳唐安东路店、崇州市崇阳镇九龙大药店、崇州市大划镇通达街济世康药店。（张世海）

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