制度“当家”管好百姓治病钱

稽核小组检查定点医疗机构各乡镇社区开展筹资培训医保基金事关百姓民生。如何确保医保基金安全有效使用，杜绝违规违法行为，保证每一笔钱都用在刀刃上？今年以来，市人社局不断完善内部运行管理机制和外部监督检查机制，管好权、管好事、管好人，各项工作取得明显成效。

内部管理：用制度管人，特权无“特权”

年初，市人社局制定了《崇州市医保局计算机业务经办系统管理实施细则》，按照公平与效率兼顾的原则，进一步优化医疗保险经办工作流程，合理划分医疗保险业务经办岗位，并规定不相容的经办岗位分别授予不同且相互分离相互制约的用户帐号。

经办岗位划分为普通经办岗位和特权经办岗位。普通经办岗位主要办理常规性医疗保险业务，比如数据录入、修改、查看、统计等。特权经办岗位主要处理复杂性问题，比如老系统遗留问题、生育待遇特殊审批、基本医疗特殊报销登记等。

该局对特权经办岗位使用及其流程进行了全面梳理和完善，出台了计算机特权岗位使用管理制度，明确特权岗位的使用遵循“四定”“三审”原则和“双查”管理方式。“四定”是指定员、定岗、定责、定权限。“三审”是指特权办理实行初审、复审、终审三个步骤，且三个步骤由不同的经办人员经办。“双查”是指特权使用手工台账和系统操作数据相匹配，杜绝未经审批擅自使用特权的行为发生。

制度同时规定，拥有特权岗位的用户帐号注册所有者应对该帐号在系统中所做的操作及结果负全部责任。用户帐号需定期更改密码，密码不可告知他人，帐号不可交由他人使用。

这些制度的实行，确保了业务经办工作安全、有效，做到了经办管理的有序可控。市医保局基本医疗科科长龙晓梅说，在计算机业务经办系统管理相关制度实施之前，科室每一个工作人员既可以经办普通业务，又可以经办特权业务，业务办理流程不科学，基金支付存在隐患。现在，岗位通过科学设置，加强了对业务流程的层层监控，不仅降低了业务办理风险，而且工作效率也明显提高。市医保局行政办主任杨小玉说，以前群众异地就医全额垫付的医疗费报销需要两三个月，现在一个月内就能领到报销费用。

内部防控：用制度管权，风险不“风险”

按照成都市人社局和崇州市人社局关于开展人社等领域腐败问题专项整改的工作要求，市人社局对医保局9个职能科室可能发生风险的工作点再次进行了深入细致的梳理，制定了医保业务经办风险点及风险防控措施，全方位进行整改。

该局共梳理出20余个可能发生风险的工作点，例如综合科城乡居民医疗保险筹资工作，存在筹资过程中截留保险费的风险；在城乡基础信息修改工作中，存在工作人员利用修改计算机系统医疗保险数据和参保人个人权益记录牟利的风险。账务科基金支付工作，存在未按计算机系统业务数据办理支付，将基金拨付到第三方的风险等。

针对存在风险的工作点，市人社局制定了严密的防控措施。为杜绝业务经办人员利用特权使本来未参保的人员补缴保费享受医疗待遇报销，进而从中捞取好处，该局严格特权使用审批制度，规定在非筹资期间缴纳城乡居民基本医疗保险和大病医疗互助补充保险保费的，综合科要将一份补缴审批表送至打印缴费票据窗口，服务大厅收款出纳依据审批表、缴费单和收费凭据打印《四川省社会保险费专用票据》，并逐步登记。当日汇总后交会计，月末由会计汇总登记与收款出纳核对，将缴费结果报局领导核实。

详细的防控措施带来明显成效。以市医保局综合科为例，该科日前对全市城乡居民基本医疗保险筹资情况进行了抽查，结果显示，城乡居民基本医疗保险缴费情况与参保档次不相符情况基本杜绝，参保缴费人员漏录只有5例，且已全部实录成功，漏录人数与往年大幅减少。

外部监管：用制度管事，预警敲警钟

今年年初，市人社局稽核小组对崇州市部分定点医疗机构进行了突击检查，发现这些定点医疗机构存在在床率不达标、住院病区管理混乱、检查和收费项目不规范、药品购销存管理混乱、中医理疗服务不规范等情况。

根据检查出的问题，市人社局适时出台了基本医疗保险稽核工作方案，重点对财务和药品进销存管理、中医诊疗服务、协议管理指标控制等进行了规范化要求，进一步促进医保稽核工作的常态化、制度化和规范化管理。

稽核对象为崇州市行政区域内定点医疗机构和定点零售药店。为此，市人社局成立了稽核领导小组，采取日常巡查、专项检查和重点稽核三种方式进行巡回交替检查。定点医疗机构主要检查其在床率和治疗项目的真实性、服务协议履行情况，定点零售药店主要检查是否悬挂定点标牌、是否建立药品购销存财务制度并实行计算机系统管理、执业药师是否在岗、是否销售日用品、主副食品等情况。成都市人社局局长张济环充分肯定了此项工作，认为加强稽核对医保制度的健康运行具有十分积极的作用。

配合方案，该局还出台了《崇州市医疗保险基金运行预警制度》，引入交通信号灯制度，对定点医疗机构次均费用、住院（门诊）人次、总控支出、床位使用率等指标控制出现异常的进行预警，促使定点医疗机构和医保经办机构积极防范和主动控制基金运行风险，确保基金安全。

预警等级分为黄色和红色两个档次。次均支付超出协议指标或上月同期数据10%-20%（含10%），住院（门诊）人次超出协议指标或上月同期数据10%-20%（含10%），总控指标超出协议指标20%-30%（含20%），以及出现其他违反医保政策及协议规定行为的定点医疗机构，市医保局向其出示基金运行指标黄色预警告知书，责令其对异常指标进行分析，自查自纠，及时解决指标运行中出现的问题。

次均支付超出协议指标或上月同期数据20%（含20%）以上，住院（门诊）人次超出协议指标或上月同期数据20%（含20%）以上，总控指标超出协议指标30%（含30%）以上，在床率指标低于协议指标50%，床位使用率超出100%以上，以及出现其他严重违反医保政策及协议规定行为的定点医疗机构，市医保局向其出示基金运行指标红色预警告知书，要求其在7个工作日内对指标上涨原因进行分析和说明，并制定整改措施有效控制指标异常增长。未采取措施解决问题，市医保局根据协议规定暂停拨付费用。

4月底，市医保局根据稽核情况向19家定点医疗机构发出黄色预警告知书，向32家定点医疗机构发出红色预警告知书。截至5月底，26家定点医疗机构住院人次、次均支付费用、统筹支付费用等重点指标均呈下降趋势。5月医保业务数据显示，全市基本医疗保险住院总人次为9725人次，比上月减少364人次；全市统筹支付2104.96万元，比上月减少110.09万元；床位使用率为55.32%，比上月下降7.26%。

另外，通过基金监督工作的有序开展，崇州市稽核工作也取得明显实效。上半年，对全市定点医疗机构开展稽核检查32家次，追回违规报销医保基金4.6万元，处罚违约金23.5万元，暂停拨付医疗费用3家，限期整改12家，解除医保服务协议2家。

（本版采写戚琰）

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