本报独家解剖中保协意外险伤残表新标准： 必保残疾条目从34项细化至421项

成都商报记者 田园

每日经济新闻记者 黄俊玲

核心

提示

按照新标准配发的使用说明，所使用的意外伤害保险产品应至少包括新《比例表》中的核心类条目和二类条目，这意味着在新标准实施后，意外险包括的残疾条目至少应有421项，能够覆盖“工伤残疾标准”和“道路交通残疾标准”约77%的残疾内容。

经过《成都商报》和《每日经济新闻》两路记者近一周的多方寻访，从相关渠道独家获得了中国保险行业协会这份名为《人身保险残疾等级评定标准（征求意见稿）》和《人身保险残疾程度与保险金给付表（修订说明）》（以下简称新《比例表》）。据保险业内人士透露，上述赔付新标准今年内有望正式出炉。

从征求意见稿的内容来看，新标准以原表为基础大大增加了保障范围。具体来讲，将原表的7级共34个残情条目扩展至10级共584个残情条目。按照新标准配发的使用说明，“使用本标准的意外伤害保险产品应至少包括新《比例表》中的核心类条目和二类条目”。这意味着，新标准实施后，意外险包括的残疾条目至少应有421项，仅从数量上看，比目前使用的34个残情条目多出11倍以上。

广泛参考“道标”和 “工标”

根据《修订说明》，中保协表示《比例表》的修订工作立足于最新的残疾评价标准和医疗标准，充分借鉴其他行业的成功经验，进一步修订完善《比例表》，增强其适用性和可操作性。

为了解决目前行业残疾标准使用过程中的问题，中保协对《比例表》的修订遵循了三大原则：第一是科学性原则。科学反映残疾研究的最新进展，每一项标准都尽可能有理论支持。调整给付项目的高低级别差异，避免“全或无”的赔付情况，细化定量指标，增加项目的可操作性。

第二是兼容性原则，即与目前使用的残疾标准有一定的兼容性，尽可能避免标准不一致引发的纠纷。尽量参考目前广泛使用的《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》（简称“道标”）和《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（简称“工标”）成果，并积极借鉴和吸收国际先进经验，引入世界卫生组织最新残疾编码标准，新增建立护理依赖判断标准。同时，剔除不易理赔操作的项目，使之符合消费者的需求和保险公司的业务实践。

第三是严谨性原则，要求书写严谨，符合国际惯例和国内现状，有利于理赔工作进行。减少残疾给付项目描述中的模糊词汇和定性描述，避免人为解释，减少业务实践中的理赔争议和纠纷，增加消费者信心。

伤残条目扩展至10级584项

在备受关注的伤残项目上，《修订说明》在现有的《比例表》基础上产生了重大调整。记者留意到，新标准以原《比例表》为基础，大幅增加了保障范围、细化了残情条目、完善了残情描述，将原《比例表》的7级共34个残情条目扩展至10级共584个残情条目。

同时，中保协对新《比例表》按照残疾条目的客观性和可量化程度，将所有残情条目划分为核心类（250条）、二类（171条）和三类（163条）。全部3类项目覆盖了“工伤残疾标准”和“道路交通残疾标准”的残疾内容，核心项目和二类项目能够覆盖约77%。按照新标准同时配发的使用说明，“使用本标准的意外伤害保险产品应至少包括新《比例表》中的核心类条目和二类条目，意味着在新标准实施后，包括的残疾条目至少应有421项。

记者还留意到，与原《比例表》相比，新标准增加了皮肤、神经精神系统、胸腹脏器的残疾损伤。同时，引入和借鉴了国际残疾编码ICF的残疾分类方式。新增了3个伤残等级和550个伤残项目后，中保协修订的新《比例表》将广泛适用于多类保险产品，具体可供产品类别为“意外伤害保险”的个人保险产品使用，团体保险产品也同样可参考使用。

此外，新《比例表》还开创性地制定了护理依赖标准。中保协表示，护理程度是残疾判定中的重要指标之一，目前国内鲜有类似的评定工具，故本次特制定护理依赖的评判标准。这一标准可以为日后国内长期护理保险的理赔实践提供帮助。

理赔样本

美亚保险部分意外险有5%自由裁量权

事实上，在近日北京朝阳法院给保监会发出司法建议，建议大幅修订原《比例表》之后，记者就开始调查一些保险公司的意外险产品，看看有没有保险公司不采用此前人民银行的标准的。

据某险企不愿具名的理赔人士透露，大多数保险公司在理赔时沿用了原《比例表》的标准进行理赔，而美亚财产保险公司（以下简称美亚保险）的旅行险大多数也沿用这个标准，但一部分意外险却并没有沿用这个《比例表》的标准。

以美亚保险的团体意外伤害保险为例，该公司的团体意外保险并未使用原人民银行的《比例表》7级34项的标准，而是按身体部位来划分的。

据了解，该公司的《残疾程度与保险金给付比例表》按人身体的部位进行划分，有头部、面部、眼睛、鼻部及口腔、耳、颈部、盆腔、胸部及躯干、腹部、泌尿生殖器官、手及臂部、手指、腿及脚趾及其他共计14个部分。根据每个部分的不同损失情况，将对应不同的保险金给付比例。

此外，该公司在合同中还规定，若残疾程度与给付表表内提及的项目以外的肢体永久完全残缺，该公司将视具体情形给付保险金，但其最高给付比例不超过保险金额的5%。

该公司相关人士坦言，这使他们的合同中对意外险有一个自由裁量权，这样做可以避免一些不必要的纠纷。

每日经济新闻

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