健康基石·成都优秀家庭医生团队评选参评团队展示 成华区万年社区卫生服务中心： 做居民健康管理的“枢纽站”

成华区万年社区卫生服务中心（以下简称“中心”）位于城东长融街29号，是四川省示范社区卫生服务中心、成都市首届最佳社区卫生服务中心、四川大学华西医院紧密型医联体指导单位。作为万年场街道7.6万常住人口的健康“守门人”，他们用润物细无声的关怀，让越来越多的居民认可了家庭医生服务的价值。

中心拥有独立的儿科医生团队，儿科门诊量位于全市基层医院前茅，还推出了多种特色中西医儿科服务，打造出了居民信赖的“万小儿”团队。

行动不便的老奶奶坚持来医院手写表扬信：

“治病又暖心，待我如亲人”

前天一大早，71岁的王惠国老人手里攥着一叠白纸，迈着还不太稳的步子，颤巍巍地走进了中心的大门。“王妈妈，你的腿又痛了吗？赶快先来躺下！”在医院大厅里，恰好碰到她的全科医生叶琳赶紧上来扶住她的手。

“不用不用，我挺好。”王惠国老人拉着叶琳的手笑着说，“我呀，身体全好了，今天是特地来感谢你们的！”在纸上，王惠国一笔一画地写道：“感谢万年社区（卫生服务中心）的医生，不但挽救了我的双脚，打消了我截肢的顾虑，还在生活上给我无微不至的照顾……治病又暖心，待我如亲人！”一封感谢信，洋洋洒洒上千字，王惠国坐在诊桌前一笔一划地写了半个多小时，看得叶琳不禁湿了眼眶。

王惠国和叶琳，是在几个月前中心组织的一场义诊活动上相识的。那时，患有糖尿病的王惠国每天都被小腿和脚上难以忍受的剧烈疼痛而困扰，她非常害怕，甚至一直不愿意去医院看病，就怕真的听到医生说她的腿要保不住了。

“那天我出门买东西，正好路过叶医生他们的义诊场地。”当时，王惠国正忍着脚痛慢慢地走着，叶琳主动走过来，热情地把她扶到诊台前坐下，询问她的身体情况。感受到叶琳的关心，王惠国忍不住把心里的担忧都向她倾诉了。“我当时鼓励她说，她的脚没有到截肢那么严重，但要马上治疗。”叶琳帮她预约了来中心坐诊的华西专家号，经过会诊，王惠国被诊断为足神经炎，这是一种常见的糖尿病并发症，吃了一段时间的药后，脚痛就缓解了。

从那以后，叶琳就成了王惠国生活中最信赖的人，甚至连用手机微信也是叶琳手把手教会的。对于这位年过古稀的王妈妈，叶琳直言不但把她当长辈来尊敬，更当成小孩子来“宠爱”和陪伴。“与居民之间建立信赖感，是我们家庭医生工作中最重要的部分，这些都是我应该做的。”

上接华西医院、省医院，下有社区健康驿站

这里是连接居民和优质医疗资源的“枢纽”

从去年9月起，华西医院和成华区10家社区医院结成了“城市区域医疗联盟”，派内分泌代谢科主治医师高赟、全科医学科主治医师代华前来中心驻点门诊，并为全科医生开展技术指导，华西专家每月还会轮流来给中心全科医生讲课。半年多过去了，全科医生的糖尿病管理水平有明显提高，对糖尿病并发症的早期发现、用药控制等方面的把握也都更加娴熟。

为了提升家庭医生的签约率，高赟和家庭医生团队还想出了一个办法：给所有的社区登记糖尿病“门特”病人都一一打了电话，请他们来中心进行筛查，指标控制不理想的约见专家复诊，后续治疗中什么时候该复诊、该怎么调药，都由医护人员主动告知。高赟表示，通过这样的方式，让这些病人真切地体会到社区医生工作方式的转变，从被动地等待患者走进医院，变为主动出击要把患者真正“管起来”，不用患者操心。

“这个方法效果很好。”中心主任杜其玲介绍，经过头一批“门特”病人的宣传，中心的门诊量和新增“门特”患者数量都有了很大提升，病人满意度也不断升高。

除了向上主动接受华西专家的指导，中心还把触角进一步地伸向基层，伸进小区，直接主动和居民面对面。在全国率先成功打造社区院落“健康驿站”，专人负责为居民开展体检、签约、健康咨询等服务。以家庭医生团队为主线，通过入户访视、电话联络等途径，开展全科医生“零距离”服务，使居民不出院门即可享受便捷、优质、可及的服务。90岁以上老人还可享受家庭医生免费上门服务。

目前，除了作为华西医院“社区联盟”成员，万年社区卫生服务中心还是四川省人民医院对口辅导社区卫生服务中心，并与市一医院、市二医院、市六医院、成华区妇幼保健院等多家上级医院建立了双向转诊和分级诊疗联系。“我们中心虽然规模小，却是辖区居民连接优质医疗资源的枢纽站。”杜其玲说，“居民在家门口通过健康驿站接触到我们，再通过我们的管理、分诊连接到上级医疗资源，起到了‘枢纽\’的作用。”

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