百色市城乡居民基本医疗保险宣传资料

一、制定城乡基本医疗保险制度有什么政策依据？

答：根据《中华人民共和国社会保险法》和《广西壮族自治区人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（桂政发〔2016〕53号）精神，制定出台《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）。

二、城乡居民基本医疗保险基金主要用途有哪些？

答：根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二十条规定，基金主要用于支付门诊医疗统筹、门诊特殊慢性病、住院治疗、意外伤害医疗费用，以及用于参加城乡居民大病保险的费用。

三、城乡居民基本医疗保险的支付范围有哪些？

答：根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二十二条规定，城乡居民基本医疗保险的支付范围：（1）符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）的范围。（2）符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》（以下简称《医疗服务项目》）的范围。（3）符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。

四、城乡居民基本医疗保险不予支付的范围有哪些？

答：根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二十三条规定，城乡居民基本医疗不予支付的范围：（1）超出《药品目录》、《医疗服务项目》规定范围的医疗费用。（2）《广西壮族自治区劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局、药品监督管理局关于印发〈广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法〉、〈广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法〉的通知》（桂劳社字〔2001〕24号）、《关于印发广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目的通知》（桂劳社发〔2005〕155号）等规定基本医疗保险基金不予支付的项目。（3）应当从工伤保险基金和生育保险基金中支付的医疗费用。（4）应当由第三人负担的医疗费用。（5）应当由公共卫生负担的医疗费用。（6）在境外就医的医疗费用，包括港澳台就医的医疗费用。（7）法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。

五、门诊医疗统筹怎么样选择定点医疗机构看病？

答：根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二十四条规定，门诊医疗统筹是定点医疗。参保人员选择一家一级及以下定点医疗机构（包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、一体化管理的村级卫生室、学校医疗机构等）作为门诊医疗服务定点，定点医疗机构一年一定，中途不予变更。参保人员不选定点医疗机构的，由社会保险经办机构按户籍或学籍所在地代为选择相应的基层定点医疗机构。逐步推行定点医疗机构医生与参保人员签约服务。参保人员在本人非选定门诊定点医疗机构就医发生的医疗费用不予支付。

六、门诊医疗统筹的医疗费怎么样报销？

答：根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二十四条规定，1．一般诊疗费支付。取消药品加成的乡镇（社区）定点医疗机构，一般诊疗费由门诊医疗统筹支付8.5元/人次，个人负担1.5元/人次。已实行基本药物制度的村级卫生室，一般诊疗费由门诊医疗统筹支付5元/人次，个人负担1元/人次。达到门诊医疗统筹年度限额支付后，不再支付一般诊疗费。2．报销比例。参保人员在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，乡镇（社区）级单次（或每日）门诊费用不高于60元、村级单次门诊费用不高于30元的，在一级定点医疗机构、一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站）由门诊医疗统筹分别报销65%、75%。

七、门诊医疗费统筹每人每年限额支付基金多少？

答：根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二十四条规定，参保人员在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，门诊医疗统筹实行限额支付、每人每年200元（含一般诊疗费），超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。年度限额支付额度适时调整。

八、门诊特殊慢性病病种包括哪些？

答：根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二十五条规定，门诊特殊慢性病包括以下29种：1、冠心病2、高血压病（高危组）3、糖尿病4、甲亢5、慢性肝炎治疗巩固期6、慢性阻塞性肺疾病7、银屑病8、严重精神障碍9、类风湿性关节炎10、脑血管疾病后遗症期11、系统性红斑狼疮12、帕金森氏综合征13、慢性充血性心衰14、肝硬化15、结核病活动期16、再生障碍性贫血17、肾病综合征18、癫痫19、脑瘫20、重症肌无力21、风湿性心脏病22、肺心病23、强直性脊柱炎24、甲状腺功能减退症25、重型和中间型地中海贫血26、血友病27、慢性肾功能不全/肾透析28、各种恶性肿瘤29、器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗。

九、门诊特殊慢性病待遇资格如何申请？

答：根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二十五条规定，参保人员到二级及以上的定点医疗机构医保办（科）填写《百色市基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇申请表》并提交的相关就医材料（包过住院病例或门诊病历、疾病诊断证明书、检查报告、化验单等）。由选定的定点医院对申请材料进行初审，然后将初审符合的材料集中统一报送社保局。社保局每个月组织评审专家对材料进行评审，评审通过的办理《门诊特殊慢性病受理登记卡》并由选定医院医保办通知参保人领取受理卡。

十、门诊特殊慢性病定点医疗医院如何选择？

答：根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二十五条规定，参保人员患有门诊特殊慢性病者原则上选择一家基层定点医疗机构作为门诊就医定点，如基层定点医疗机构无条件治疗的，参保人员可以选二级及以上定点医疗机构作为门诊慢性病医疗服务定点，参保人选定就诊医疗机构后年内不予变更。

十一、门诊特殊慢性病医疗费报销比例是多少？

答：根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二十五条规定，慢性病患者在选定的定点医疗机构治疗使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的，分别先由个人自付15%、30%，再按在一级、二级、三级及自治区三级定点医疗机构门诊发生符合慢性病支付范围的医疗费用，医保分别报销85%、70%、55%和50%。

十二、各种门诊特殊慢性病年度报销限额是多少？

答：各种门诊特殊慢性病年度报销限额标准如表：

十三、建档立卡贫困人口治疗门诊特殊慢性病有什么优惠政策？

答：根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二十五条规定，对建档立卡贫困人口参保人员治疗门诊特殊慢性病的，在门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费用分担支付比例基础上提高报销比例5％。

十四、门诊特殊慢性病治疗及用药有什么规定？

答：门诊特殊慢性治疗及用药必须符合《广西门诊特殊慢性病用药范围》和《广西门诊特殊慢性病医疗服务项目范围》。超出支付范围、治疗并发症和辅助检查的医疗费由个人支付。根据《广西基本医疗保险就医管理暂行办法》（桂人社发﹝2017﹞6号）第八条第（六）款“参保人员应当入住定点医疗机构接受系统治疗，禁止挂床住院”的规定，城乡居民医疗保险参保人在进行包括血液透析、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗等特殊慢性病治疗时，必须严格按照门诊特殊慢性病管理规定结算费用，严禁以挂床住院的形式予以结算，违反有关规定的费用，基本医疗保险基金不予支付。符合住院指征的，按照住院程序办理并结算费用。

十五、患多个门诊慢性病的参保人，各病种年度基金限额支付如何计算？

答：根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二十五条规定，患有多个门诊特殊慢性病病种的参保人员，各个病种年度基金限额支付的额度指标分开单独计算;超过额度指标以上的医疗费用基金不予支付。

十六、使用完年度基金最高支付限额后，是否还支付门诊特殊慢性病年度基金限额支付指标内的医疗费？

答：根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二十五条规定，参保个人使用完年度基金最高支付限额后，基金不再支付门诊特殊慢性病各病种年度基金限额支付额度指标以内的医疗费用。

十七、什么是急诊留观医疗待遇？

答：急诊留观是指因病情需要，在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。

十八、急诊留观、不转入住院治疗发生的医疗费用，每次基金起付标准是多少？

答：根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二十六条规定，参保人员因病在三、二、一级定点医疗机构急诊留观、不转入住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，每次基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合基金支付总额中扣除；其余符合规定的医疗费用，报销比例按住院规定执行。

十九、急诊留观、转入住院治疗发生的医疗费用，每次基金起付标准是多少？

答：根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二十六条规定，参保人员因病在定点医疗机构急诊留观、并从急诊留观直接转入住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，合并计算为一次住院，基金起付标准、报销比例按住院规定执行。

二十、住院床位费支付标准？

答：根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二十七条规定，床位费医保支付标准为20元/床?日。床位费低于标准的按实际发生数支付，高于标准的部分由个人支付。

二十一、住院治疗发生的医疗费，基金起付标准是多少？

答：根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二十七条规定，参保年度内，参保人员因病在三、二、一级定点医院第一次住院，基金起付标准分别为600元、400元、200元；第二次及以上住院的，每次基金起付标准分别为300元、200元、100元。

二十二、住院治疗发生的医疗费报销比例是多少？

答:根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二十七条规定，基金最高支付限额以下的基本医疗保险费，参保人员在自治区三级、三级、二级及一级医院住院治疗发生的符合支付范围的医疗费医保分别报销55%、60%、75%和90%。

二十三、家庭病床治疗时间长短有什么规定？

答：根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二十七条规定，一次建床周期不超过90天，确需继续建床的，需重新办理登记手续，但每一结算年度累计不超过180天。一个参保年度内，原则上最多建床3次。

二十四、家庭病床享受哪些医疗待遇？

答：根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二十七条规定，参保人员在三、二、一级及以下定点医疗机构建立的家庭病床，每次基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合基金支付总额中扣除。家庭病床医疗费用实行限额结算，每人每天基金支付控制在60元以内，费用在限额指标以内的据实结算，超过部分不予支付。

二十五、参保人使用乙、丙类医药项目报销有什么规定？

答:参保人员在定点医院门诊特殊慢性病及住院治疗使用基本医疗保险《药品支付范围》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的，分别先由个人自付15％、30％后，再按基本医疗保险规定支付。

二十六、建档立卡贫困人口住院治疗报销比例是多少？

答：根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二十七条规定，对建档立卡贫困人口参保人员住院治疗的，在住院治疗基金最高支付限额以下基本医疗保险医疗费分担支付表的基础上提高报销比例5％。

二十七、年度统筹基金最高支付限额是多少？

答：根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二十七条规定，参保人员在参保年度内，基金最高支付限额为每年1月1日前统计部门最新公布的上年度广西城镇居民人均可支配收入的6倍。年度基金最高支付限额按自然年度一年一定，年中不予调整。

二十八、参保人员异地住院就医支付范围有什么规定？

答：根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二十八条规定，（1）自治区内异地就医支付范围。按本统筹地区规定的支付范围支付。(2)自治区外异地就医支付范围。通过跨省异地就医结算平台直接结算的住院医疗费用，原则上执行就医地规定的基本医疗保险支付范围及有关规定（包括基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）,基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。未通过跨省异地就医结算平台直接结算的按本统筹地区规定的支付范围支付。

二十九、异地住院治疗的医疗费报销比例是多少？

答：根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二十七条规定，参保人员在统筹地区外自治区内、自治区外住院治疗的，符合基本医疗保险支付范围的医疗费按以下办法报销：

1．参保人员经社会保险经办机构同意转院住院治疗的，在参保地住院治疗报销比例的基础上，基金报销比例分别降低5%、10%；未经同意转院的，基金报销比例分别降低15%、20%。

2．长期（3个月以上）跨统筹地区异地居住，经参保地社会保险经办机构办理就医备案住院的，按参保地住院治疗报销比例执行；未经备案的，基金报销比例分别降低15%、20%。

3．短期（3个月以内）跨统筹地区外出探亲、旅游等因急病住院的，在入院治疗5个工作日内向社会保险经办机构办理备案手续的，按参保地住院治疗报销比例执行；逾期或未备案的，基金报销比例分别降低15%、20%。

4．参保人员异地住院的医疗费，与在统筹地区住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。

三十、参保人生育、产科并发症等医疗待遇是否可以报销？

答：1、根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二十九条规定，参保人员符合国家、自治区计划生育政策规定，在门诊发生相关生育的医疗费按门诊医疗统筹规定支付；在住院发生生育、产科并发症等的医疗费按住院规定比例报销。在统筹地区外门诊发生相关生育的医疗费门诊医疗统筹不予支付，在统筹地区外住院发生生育、产科并发症等医疗费按本办法第二十八条规定执行。参保人员发生生育、产科并发症等的医疗费与住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。

2、产科并发症主要是指，诊治妊娠、分娩时发生的异位妊娠、母胎血型不合、妊娠期高血压疾病、HELLP综合征、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、产后出血（休克）、羊水栓塞（DIC）、子宫破裂、产褥期感染、产褥期乳腺炎、葡萄胎、羊膜腔感染综合征等。同时也包括医疗机构明确诊断的其他产科并发症。

3、生育不予支付范围：（1）计划生育的医疗费用，包括放置或者取出宫内节育器、施行输卵管或者输精管结扎及复通手术、实施人工流产术或者引产术、皮埋术等发生的医疗费用。（2）按照国家规定由公共卫生服务项目或者人口计生部门支付（或免费）项目等支付的生育医疗费用。（3）先兆流产及保胎治疗。（4）治疗各种不育（孕）症、性功能障碍等医疗费用。（5）新生儿的医疗费用。（6）违反国家和自治区计划生育规定生育或者实施生育手术的医疗费用。（7）非法选择胎儿性别、自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒等原因造成妊娠终止的医疗费用。（8）因交通事故、医疗事故、药事事故等导致妊娠终止，应当由第三人负担的医疗费用。（9）法律、法规规定不予支付的医疗费用。

三十一、新生儿在出生后3个月内参保缴费从出生之日发生的医疗费如何结算？

答：1、定点医疗机构必须将新生儿与产妇的医疗费用分别列账、分开结算；

2、新生儿出生后，所发生的医疗费用原则上先由参保人挂账或预交费用给定点医疗机构，定点医疗机构督促其家属在3个月内参保缴费，待取得医保待遇资格并由经办机构开通医保结算通道后，定点医疗机构再通知参保人办理出院结算手续；

3、如参保人无法在定点医疗机构直接结算的，可凭新生儿《出生医学证明》、住院医疗费用有效发票、病案首页、费用清单、户籍身份证明等材料到社会保险经办机构申报结算。

三十二、学生发生意外伤害医疗待遇如何报销？

答:根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第三十条规定，在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生意外伤害事故的，年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下（含5000元），由医保报销80%；需住院治疗的，按住院规定比例支付。

三十三、如何保障城乡居民大病医疗费？

答：根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第三十一条规定，参保城乡居民，经过基本医疗保险报销后应由个人自付的医疗费及超过基本医疗保险年度最高支付限额的医疗费用，通过参加城乡居民大病保险等途径解决。

咨询电话：2821755

百色市社会保险事业局宣

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