微创革命：小切口取净胆囊“乱石”记者直击市中心医院肝胆胰外科双镜联合手术

济南市中心医院肝胆胰外科主任徐立友为患者进行腹腔镜联合胆道镜保胆取石术 记者郭尧 摄徐立友在进行腹腔镜联合胆道镜保胆取石术 记者郭尧 摄□本报记者 李永明

环境变化，饮食结构改变，胆囊结石和胆囊息肉等疾病发病率持续走高。当只有 6到9厘米长的胆囊内出现结石，腹痛、发热、恶心呕吐等反应随之袭来时，是否只有完全切除患者胆囊才能告别病痛？随着外科手术领域掀起一场微创技术革命，传统手术方式正经历巨大变革，医生已可以在保留胆囊的前提下取净结石，完成以往“不可能完成的任务”。

5月23日，本报记者走进济南市中心医院肝胆胰外科，全程见证一台腹腔镜联合胆道镜保胆取石术。“以最小伤口解除患者病痛，外科这场微创化浪潮让手术不再需要开膛破肚，以最小的侵袭和生理干扰重新找回患者的健康。”济南市中心医院肝胆胰外科主任徐立友如此解读。

打通隧道

在腹部切开3个不到1厘米长的小口

上午9点，在徐立友带领下，记者经过严格消毒程序、换上专业的手术隔离衣后，踏入神秘的手术区域。相比记者的紧张，有着25年外科手术经历的徐立友从容不迫，他经常一天做2到4台手术。“这里是手术洁净区，台子上都是接触患者的手术器械，千万不能触碰。”徐立友提醒。此时，手术室内，麻醉师已经为63岁的患者进行全身麻醉，助手和护士手术前期准备已完成，保胆取石手术即将展开。“患者术前CT检查已显示胆囊内有结石，患有胆石病。”徐立友指着胆囊截图上一小块白点说，胆石病就是人们平常所说的胆结石，是指胆囊、胆总管、肝胆管等部位发生结石。

记者印象中，手术需要在患者腹部切开长长的口子。但微创技术改变了这一切。记者注意到，徐立友用手术刀在患者腹部肚脐眼附近和右上腹部，轻轻切开3个只有长0.5至1厘米的小口，整个手术将全部通过这3个只有钥匙孔大小的切口完成。“这样，我们就在患者的腹部建立了3条小隧道，通过腹腔镜联合胆道镜，就能取出患者胆囊内的小石头，而不必切掉有功能的胆囊。”徐立友说。

进入胆囊

高清摄像头能将画面放大40倍

石头隐藏在胆囊内部，腹腔内漆黑一片，如何才能准确定位胆囊，完成取出结石的任务？

手术台旁，徐立友站立位置的对面有两台显示器，与显示器相连的细长腹腔镜、胆道镜和辅助工具，深入到患者的腹腔内，神奇的画面出现了，显示器上清晰显示出患者腹腔内的情况。“深入腹腔内的腔镜上装置有高清摄像头，能将里面的情况放大至40倍。”徐立友解释。

随后，徐立友熟练操控着长长的腔镜器械，在患者腹腔内找到胆囊位置，用电刀先将围着胆囊的粘连组织剥离，一个完整的胆囊画面呈现在显示器上。

意外的小插曲出现了，胆囊底部有一个黄豆粒大小的瘤子。徐立友先用电刀将小瘤子切除送病理化验，并决定从切除后出现的缺口将胆道镜深入胆囊。“用最小的伤口完成手术，这是我们的原则。”徐立友说，原计划是从更便捷的正面打通隧道，现在已出现缺口，就要避免对患者胆囊的二次伤害。

胆囊取石

负压吸引器联合取石网篮

隧道已建立，胆道镜穿过患者的腹部和胆囊，直接进入胆囊内部。

通过高清显示器记者看到，里面如同被污染的河流，“乱石”翻腾。“这么多？”徐立友看到画面显示说，CT只能看到大的结石，具体手术需要根据现场情况。

石头有大有小，小的数百个，大的也有好几个，怎么取？

只见徐立友先用负压吸引器深入胆囊，如同吸尘器一样，吸净胆囊内胆汁，在腹腔镜监视下将胆道镜插入胆囊，直视胆囊内部情况。小的结石用吸引器一点一点吸干净，而大的结石呢？也有好办法。助手早已备好的取石网篮派上用场。如同一个微型小吊车，取石网篮深入胆囊后抓住结石，从胆囊内取出来。

此时，CT影像上显示的那块最大的结石是无法通过狭窄的胆道镜拿出来的。记者看到，徐立友先将结石从胆囊内取出来，放置在腹腔内，随后通过管道将一个无菌袋子深入体内装上结石。“这是为了避免结石污染患者的伤口。”徐立友说，随即通过腹腔上的隧道将这块最大的结石取出来。

结石取干净了，胆囊还在。徐立友接下来要确认手术效果，通过胆道镜可以清晰看到，胆汁从胆总管涌入胆囊，胆囊管畅通无阻，证实手术成功，随后胆囊上的切口和腹部的3个切口用可吸收线缝合。

手术顺利完成！记者看到，患者取出的结石被收集在一个小袋子里。“给患者家属看后，我们将用标本瓶保存起来，上面会标注患者的姓名、年龄、住院号及手术时间等，作为记录留存。”徐立友说。

在徐立友的办公室，记者看到，两个大柜子里都是标本瓶，存留着上千份的患者胆囊结石标本，最大直径为5.1厘米，最多的有1000余枚。济南市中心医院肝胆胰外科在山东率先开展腹腔镜联合胆道镜进行保留胆囊取石术和保留胆囊息肉摘除术后，至今徐立友和他的团队已应用2000余例，年龄最大者84岁，最小者仅4岁。“患者明天就可以流质饮食了。”徐立友说，微创手术由于伤口小，术后恢复很快而且不易复发，术后8小时即可下地活动、进食，住院3至5天就能出院，不会影响正常的工作和生活。

微创革命 用最小的伤害解除患者病痛

早在1920年，英国一位外科医师就说过：“要始终追求更轻柔的操作，更少的痛苦，更顺利的康复，更精巧的伤口和更愉快的治疗回忆。”经过近百年的努力，在医疗技术、工业技术、生物工程等多学科支撑下，微创外科逐渐发展起来。“在腹腔镜、纤维胆道镜等技术出现前，老式保胆取石术有复发率高、易成为病灶和会发生癌变等缺点。大部分医生都主张切胆取石。”徐立友说，这一理论是130多年前由德国一位医生提出。在当时无内镜技术的落后条件下，其认为老式胆囊造瘘取石术治疗胆囊结石不彻底，术后复发率大于90%，故提出“胆囊切除不仅因胆囊内含有结石，而且还因为它能生长结石”的论断。但实际上，绝大部分是结石残留，而非复发。

随着技术革新，微创手术让保留有功能胆囊的前提下完全取净结石成为现实。2001年11月开始，徐立友带领整个团队在济南率先开展胆道镜手术，应用腹腔镜联合胆道镜对胆囊结石和胆囊息肉患者实施“微创内镜保胆取石/息肉摘除手术”，并逐步探索形成一整套规范成熟的诊疗技术。“保胆取石，整个手术看起来很快，但这其中每一步都经多年探索、完善，一点一点积累。”徐立友对他的职业评价是“有意思”，通过逐步改进把对患者的伤害降至最低，这也是所有外科医生的梦想。在技术探索上，早在2001年12月28日，徐立友和整个科室团队就成功为一位34岁男性终末期乙肝患者实施了省城首例“同种异体原位肝脏移植术”，患者已健康存活近12年，位居山东省首位。

济南市中心医院肝胆胰外科还在济南市率先开展“不阻断肝门的左、右半肝及肝段切除术”、B超引导下肝囊肿穿刺置管注射无水乙醇术治疗巨大肝囊肿，填补济南该项手术的空白；在治疗肝癌合并门脉高压综合症治疗方面，开创介入治疗结合手术切除方法，还成功开展门脉高压脾腔分流术、巨块型肝癌切除、高位胆管癌切除、胰十二指肠切除术，应用内镜经口取出胆总管结石及胆管支架置入术治疗阻黄等。

保胆背后 让患者回归正常生活

为何要保留胆囊？徐立友说，人体内的器官各有其重要的功能，随着科学技术的进步和发展，特别是对胆囊切除术后种种弊病的探索，提示胆囊具有极为复杂和重要的功能，是不可缺少和替代的重要消化和免疫器官。

就目前所知，胆囊至少具有浓缩、储存和分泌的功能。当然还具有复杂的化学和免疫功能。胆囊能将稀薄的胆汁浓缩10倍，储存于胆囊，进食高脂饮食时，将浓缩的胆汁排入肠道参加消化。若切除胆囊，患者进食高脂饮食时，已无高质足量的胆汁相助，身体只好耐受消化不良、腹胀、腹泻之苦。“很多外科医生担忧的是患者术后的复发率问题，这也是赞同切除胆囊的主要因素。”徐立友说，通过他们科室2000多例保胆微创手术统计，复发率在5%以下。“保留胆囊，对患者的生活质量有着重要的影响，尤其是年轻人，我们手术的最小年龄患者才4岁多，如果切除了，必将影响她的生活。”徐立友说，通过保胆取石等技术将更好地帮助患者回归正常的生活。

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