打击欺诈骗取医保基金行为

本报讯（记者罗曦）27日，记者从乐山市人力资源和社会保障局获悉，为进一步加强医疗保险基金监管，严厉打击欺诈骗取医保基金的违法违规行为，市人社局、市公安局、市卫计局决定从2018年至2020年，在全市范围内对所有定点医疗机构持续开展为期3年的打击欺诈骗取医保基金专项行动。

据悉，此次专项行动检查按照自查和抽查相结合的方式进行，各县（市、区）人社局组织本区县经办机构开展自查，联合公安、卫计职能部门，对本辖区内定点医疗机构进行拉网式、全覆盖检查。

检查方法主要采取明查、暗访、抽查病历、核查收费明细、核对诊疗项目、抽查药品、材料购销存、走访病人等现场检查和后台审核相结合的方式进行。

检查内容包括入出院管理、诊疗情况、费用结算、核对药品、材料购销存和政策执行等方面。重点检查医疗机构有无以下违规违法行为：欺诈骗保。如有无冒名住院、挂床住院、虚假住院、伪造医疗文书或票据、虚记多记医疗费用等；诊疗情况符合性。核查医院是否存在超适应症使用药品、诊疗项目和医用材料；串换诊疗项目、药品或材料；超标准收费或自定标准收费等；药品、材料购销存一致性。核查医疗机构一定时间段内常用药品、材料的医院购进量和医保支付量是否一致。诱导住院。重点走访建档立卡贫困户住院病人及家属，核查医疗机构是否存在诱导病人住院、小病大医等医疗行为。

对专项检查中发现的问题，属于定点医疗机构的，要依据有关政策规定和医疗保险服务协议进行处理，及时追回违规基金并按规定收取违约金，严重违规违纪的要解除医保服务协议；对查实欺诈套骗医疗保险基金的骗保案件，移交人社行政部门依法实施行政处罚，并按照规定移送公安机关立案查处。欺诈骗保涉及医院医务工作者的，人社部门应依据《社会保险法》向卫计等主管部门提出处理建议，主管部门应依法依规作出处理。

市人社局相关负责人表示，为确保医保基金安全用到参保患者身上，欢迎广大市民朋友积极参与，来函来电举报，举报一经查实，按照相关规定进行举报奖励。

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