明年起柳州市开展大病保险试点 ●对象是城镇居民医保、新农合的参保（合）人员●因患大病发生的高度医疗费用，经基本医疗保险或新农合报销后的个人自付费用，将得到进一步

00记者昨天从市医改办获悉，日前，自治区发改委、卫生厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、民政厅、保监局《关于开展城乡居民大病保险试点工 作的实施方 案》（下称《方案》）出台，决定广西从2013年起在柳州、钦州两个城市开展大病保险试点工作，对象是城镇居民医保、新农合的参保（合） 人员。因患大病发生的高度医疗费用，经基本医疗保险或新农合报销后的个人自付费用，将得到进一步报销。

○○记者 罗世华不增加城乡居民额外负担《方案》提出，要形成政府、个人

和保险机构共同分担大病风险的机制。未实现全区大病保险统筹前，试点市结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等5个因素精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。2013年筹资标准原则上为每人每年不高于35元，城镇居民和新农合可实行不同的筹资标准。

根据筹资标准，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金，不增加城乡居民额外负担。

城乡居民大病保险的统筹范围包括城乡居民医保和新农合。

起付线原则上不高于1.5万元《方案》规定，大病保险报销起付

线原则上根据各试点市统计部门公布的上一年城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入确定。2013年起付线由试点市自定，原则上不高于1.万元。

大病保险补偿实行分段报销，对经基本医疗保险报销后扣除起付线后的个人自付医疗费用，根据上年度城乡居民收入水平合理分段，医疗费用越高支付比例越高。分段报销比例具体标准由各试点市根据自身实际制定，全市城镇居民医保、新农合一个年度合计的实际支付比例均不低于53%。

需转省（区）外治疗的，按转外

就医管理办法，经市医疗保险经办机构批准办理转院手续的，超出大病起付线部分合理医疗费用，报销比例统一为50%。

《方案》指出，起付线和报销比

例今后可根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平逐年调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

城市低保对象中的“三无人员”、五保户、其他城乡低保对象及城乡低收入家庭重病患者，对经基本医疗保险和大病保险报销后的剩余部分，分别按照100%、90%、80%的比例给予医疗救助，年度最高救助限额按医疗救助政策执行。

相关保费收入免征营业税本次《方案》最大的亮点是，在

坚持政府主导的前提下，发挥商业保险机构的专业优势，采取招标方式向商业保险机构购买保险。招标工作由各试点市人力资源和社会保障、卫生、财政部门联合实施。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以合同形式承办大病保险。一个试点市只能由一家商业保险机构或一个联合体承办大病保险。承办大病医疗保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监部门规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好的市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

遵循收支平衡保本微利原则《方案》同时要求，引入商业保

险机构，做到“保本微利”。试点市要遵循收支平衡、保本微利原则，建立风险调节机制。确定商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本后，盈利率或亏损率应控制在5%以内。

盈利率小于或等于目标值时，盈利部分全部归商业保险机构；盈利率超过目标值以上的部分，全部返还基本医疗保险或新农合统筹基金。

亏损率小于或等于目标值时，经相关部门综合评估后符合大病保险政策支付范围的，由商业保险机构和基 本医疗保险或新农合统筹基金分别支付亏损额的50%；亏损率超过目标值以上的部分，全部由商业保险机构承担。

提供“一站式”即时结算服务

此外，要探索实现城镇居民医保、新农合、医疗救助和医疗机构的信息系统互联互通。商业保险机构应依托原有的医保信息系统建立大病保险结算信息系统，与相关部门交换和共享大病保险保障对象的补偿数据，提供“一站式”即时结算服务。

单次住院合规的个人自付费用超过起付标准的，商业保险机构应在参保人提出申请之日起1个月内给予补偿大病医疗保险费用；单次住院合规的个人自付费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，商业保险机构在结算年度末对参保人按起付标准报销比例给予一次性补偿。

按照《方案》 部署，明年1月

起，柳州、钦州两个试点市开始实施大病保险试点工作，成熟一个增加一个，逐步推开，力争到2014年在全区全面开展大病保险工作，初步建立城乡居民大病保险制度。

目前，柳州市相关部门正积极研究制订开展大病保险试点工作的具体方案。

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