市民健康有了四大“管家”

□记者薄克国报道

本报青岛讯8月15日,青岛市社保局与人保健康、中国人寿、太平人寿和平安养老4家商业保险公司青岛分公司签署合作协议,将长期护理保险、意外伤害医疗保险、大病保险等六个医保项目交由商业保险公司承办。同时,青岛市通过开创“公益+效益”社商全面合作模式,推动医保由单一的疾病保障向疾病与健康保障并重转变,更好地满足参保人多层次、多样化的医疗和健康保障需求。

今年6月,青岛市政府向社会发布了青岛市医疗保险引入商业保险经办服务的招标公告,7月份完成公开招标。中国人寿、人保健康、平安养老和太平人寿4家商业保险公司承办青岛市医保市级统筹六区范围内职工医保和居民医保有关的长期医疗护理保险、意外伤害医疗保险、大病医疗保险6项医保经办业务。其中,中国人寿此前还通过参加山东省政府的招标承办青岛市城乡居民大病保险业务。

各中标商业保险公司在统一经办基本医疗保险业务基础上,分别独立经办中标项目。主要职责包括:履行经办服务职责,严格按照政策开展医保资质认定、医疗费审核、健康管理服务、异地医疗经办、三个目录维护、医疗费结算、风险控制系统建设以及协助对定点医药机构稽核检查等工作；发挥专业优势提供优质服务,发挥基金精算、风险甄别、精细服务等优势,配合社保部门推动医保支付方式改革和医保服务绩效考核,强化医疗费用风险管控,运用互联网、大数据等现代技术手段,开发健康和慢性病管理服务平台,为参保人及基层医疗机构提供就医指导、疾病预防、远程会诊、双向转诊和异地结算等服务。

目前,全国各地引入商业保险经办医疗保险的服务模式主要有两种:一种是政府购买服务模式,即由财政出资购买商保公司服务；一种是购买产品模式。这两种模式各有利弊,前者容易导致效率不足,后者容易导致服务不足。

青岛市开创了集社保公益性和商保效益性于一体的社商全面合作模式。这一模式的主要特点是“公益+效益”双统一、“服务+监管”双提升。主要内容是,以参保人全生命周期的疾病保障与健康管理为中心,以医疗保险业务为“支点”,运用政府资源和医保基金的“杠杆”,撬动商业保险公司参与公益项目、履行社会责任的积极性,激发商保公司开发政府“保基本”之外的多样化的健康保险产品和增值服务。

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