保险纠纷有“中间人”调解

随着保险保障功能在人们生活中所起的作用越来越重要，有意愿购买保险的人越来越多。那么，保险消费者与保险公司产生纠纷应该怎么办？铜川市保险行业协会（以下简称“市保协”）纠纷调解委员会办公室就是这样一个“化干戈为玉帛”的地方。它的主要工作职责是发挥调解作用，化解纠纷和误解，力求达到双方满意的结果，依法依规调诉理赔。对不符合理赔或心存侥幸的保险消费者认真讲解保险合同条款，及时化解不合理不合规的诉求，运用调解委员会机制规避纠纷，避免使双方矛盾升级，使之不对抗、不激化，保护消费者和保险行业的合法权益。

记者从市保协了解到，保险纠纷调解委员会办公室从2012年成立以来，本着积极、慎重、稳妥的态度，针对每起投诉案件，无论是信函、电话还是上门来访，都做到热情接待、细致分析、及时调解、成功结案，维护双方利益和权益。截至目前，已经受理各类保险投诉案件69起，结案率100%。

寿险工作部主任刘宝真告诉记者：“在我们调处的投诉纠纷中，一般以客户投诉保险公司理赔金额少和拒赔的居多。调解人员会以公平公正的立场，细致了解纠纷原因，坚决维护他们双方的利益。在具体调解过程中，会根据客户办理的保险险种和条款规定，理清保险责任，按照合同条款的规定向客户解释清楚。但是，对于不认可调处结果的客户，我们会把客户的问题反馈给保险公司监察部，随后，保险公司就会第一时间联系客户进行对接，若双方还是不能和解，市保协就会与客户、保险公司三方面对面一起解决矛盾。普通情况下，经过调解最终结果大家都能接受。”

与此同时，为推动行业健康发展和保护保险消费者合法权益，铜川市针对保险纠纷调解建立了保险纠纷诉讼与调解机制，仲裁与调解机制，与市中级法院及各区县法院建立对接互通机制。在接到保险投诉案件时，先发挥保险纠纷调解员作用，依据保险合同进行纠纷梳理调解；若双方难以达成共识和谅解，就在调解专业委员会层面开展调解，调解员、保险消费者和保险公司代理人及业内具有专业资质的代表依据被保险人合同条款进行研判、告知和解释，使保险合同双方能够充分理解，达成共识；若仍有一方不满意或质疑调解方案，调解办公室将充分理解保险人与被保险人的权益，通知其按照司法程序进行诉讼调解，接受司法程序诉讼和调解。

近年来，随着保险知识宣传和保险维权意识的广泛传播，保险纠纷调处工作较往年有了较大的改善，有些保险纠纷案件经过调解员的讲解后使投诉者理解了合同条款的适用；有些抱有骗保侥幸心理的投诉者经过调解员的劝解，明白了违法要背负的法律责任，使之畏惧，主动放弃；目前，铜川市还没有保险纠纷调解案件走司法调诉程序。

从市保协保险纠纷调处的部分案例中发现，大部分的调处案件是由于保险消费者保险知识浅薄，以及保险机构代理人介绍产品时存在误导因素，致使忽略了保险合同条款的重要性造成的。另外就是保险消费者存在故意隐瞒事实的情况，期望通过保险得到理赔。下一步，保险纠纷调解委员会将进一步加大保险机构保险代理人市场销售误导监督，以及督导保险纠纷调解自律公约的执行；联合金融监管、司法部门加大打击保险欺诈、骗保理赔的力度；加大宣传引导，提高保险消费者的维权意识；督查保险机构及时理赔，推进保险调解机制不断完善；加强调解员队伍建设，发挥保险纠纷调解机制功效，保护消费公平，维护保险市场稳定。

保险纠纷案例

●投诉人投诉其家人在保险公司购买保险时，业务员在投保时没有明确说明险种拒赔范围，现在被保险人出险，保险公司对保单中的意外险进行拒赔。

协会经过调查了解到，因为客户的职业是意外险承保的重要因素，经过对出险案件情况排查，以及对收益人的询问笔录核实，发现该客户在投保前已经是重型货车司机，该职业在保险公司职业分类表中属于拒保类职业，而客户未如实告知，是该理赔案件寿险正常赔付，意外险拒赔的原因。

●投诉人王某反映自己购买了一款老年恶性肿瘤疾病保险，但是在被保险人因癌肿瘤破裂死亡后申请理赔时，保险公司说未被如实告知带病投保，拒赔。投诉人不同意保险公司的理赔结论，要求保险公司承保保险责任。

经过协会调查，客户在购买保险前已经被医院确诊为胆管癌，带病投保事实存在，拒付合理。

●投诉人张某投诉他今年要交的车辆保费比去年多，他不理解，经过协会、保险公司、客户三方沟通解释，客户保费上浮原因是因为客户投保车辆出险次数增多造成保费上浮，因而保险公司给的理赔结果是符合保险条款的。

●出租车司机王某投诉保险公司，因为自己的汽车玻璃受损损失了350元，而保险公司只赔付了297.5元，扣掉了52.5元，它不认可这个赔付结果，投诉保险公司赔付不合理。市保险协会经过与保险公司相关负责人沟通调解，最终保险公司将扣除的部分金额返还给客户。

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