推进卫生惠民工程　破解百姓“看病难”, 今年莱山区村居参加合作医疗覆盖率达100%，99719人参加

YMG记者马银涛通讯员谭政王彦摄影报道“7.2万的医药费，前后报销了6万多，要是没有合作医疗，这么大一笔钱可真愁死人了！”13日，解甲庄街道居民李庆（化名）告诉记者，11月中旬老母亲因为脑梗死住院治疗，幸好今年莱山区针对20类重大疾病展开保险工作，在合作医疗报销后，剩余的又由大病保险再次报销，解了他的燃眉之急。

自2004年以来，今年已是莱山区推行居民合作医疗制度的第8个年头了。多年来，区委区政府对这个有效缓解百姓“就医难”的实事工程给予了高度关注。今年，我区共为116586人次参合居民发放报销款3554.53万元，补偿万元以上的达到296人次。

莱山区相关负责人表示，医疗卫生，一直是与群众切身利益息息相关的重大民生问题。今年以来，莱山区坚持以党的十八大精神为指导，切实将加快医疗卫生事业发展，持续提升医疗卫生服务水平，满足人民群众的医疗卫生需求。不断推进全区医疗卫生、计划生育等各项工作取得新进展。在即将过去的2013年，我区的合作医疗制度有哪些惠民新亮点？参合居民在办理住院和报销时有什么注意事项？记者为此专访了莱山区卫生局的相关负责人。

公共卫生服务中心预计明年9月主体完工

作为我区2013年为民服务实事之一，莱山区公共卫生服务中心的建设一直是居民们关注的焦点。入冬以来，港城的最高气温一直徘徊在10℃左右，这为工程建设提供了良好的施工条件。记者在莱山区公共卫生服务中心的施工现场看到，工程车辆在工地上穿梭，工人们则在自己的岗位上忙碌，整个工地呈现出一派热火朝天的繁忙景象。

区卫生局基建科项目负责人谭政告诉记者，莱山区公共卫生服务中心建设单位是莱山区计划生育服务中心，规划占地44亩，建筑面积为16000平方米，停车位227个。公共卫生服务中心项目涵盖莱山区疾病控制中心、卫生监督所、计划生育妇幼保健站、红十字会赈灾物资储备库、计划生育服务中心、初家街道社区卫生服务中心等多家单位。

截至目前，该项目所有前期手续都已办理完毕，地下两层及地上11层已完成，正在进行地上12层施工，年底前将施工至地上16层，预计明年9月前主体完工。

谈及建设公共卫生服务中心的初衷，区卫生局副局长陈波感慨地说，“莱山区急需建设一座能够适应新形势下发展需求的社会服务中心，从而更好地服务于社会，服务于百姓。”记者了解到，为改善村居卫生室发展不平衡、分布不均匀、条件简陋的现状，自2011年以来，区卫生局结合旧村改造、文化大院建设，在每个150户以上的村居都建设一处规范化卫生室，使居民步行15分钟就能找到一处规范化卫生室或者是社区卫生机构看病就医。卫生室经过规范化改造，建筑面积普遍达到60—120平方米，做到诊断室、治疗室、观察室和药房“四室分开”。有的还单独设立了中医诊室、健康教育和康复室。

基层医疗服务机构已经慢慢规范起来，这对莱山区卫生系统相关职能部门的服务提出了更高要求，而莱山区公共卫生服务中心承载着烟台东部重要的公共卫生服务职能，该中心建成及投入使用后将大大提升我区卫生服务和卫生应急能力，同时还能为周边居民提供更高质量、更便捷的预防、医疗等相关服务。

合作医疗补助标准全市最高

采访中，记者了解到，近年来莱山区一直把解决居民“看病难”当中重点工作来抓。据介绍，莱山区内凡是未参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险、户口在莱山区的居民，在遵守莱山区居民合作医疗管理办法、履行缴费义务的前提下，可以以村为单位参加合作医疗。筹资时间为每年10月下旬至11月底。据统计，今年莱山区有107个村、99719人参加合作医疗，参合率达到100%。

为进一步减轻居民医药负担，提高居民医疗保障水平和受益程度，今年莱山区合作医疗筹资标准有了进一步调整，居民个人缴纳标准由60元提高到70元，合作医疗区级财政补助标准由2012年的每人每年240元，提高到2013年的290元，加上省市各级财政补贴，莱山居民合作医疗筹资标准每人每年能达到400元以上，这在全市属最高。莱山区卫生部门的工作人员表示，补助标准的再次提高，将为参合人员享受更好的医疗保障提供了有力的财力支持，也对进一步健全我区的社会保障体系起到了重要的推动作用。除了补助标准的提高之外，我区还提高了合作医疗的补偿封顶线，在一个自然年度内，普通病种住院及普通门诊医疗费用，封顶线合计为15万元。此项措施使参合居民的受益水平得到进一步提高，合作医疗在改善和保证民生方面所发挥的保障作用也越来越明显、越来越重要。

据工作人员介绍，今年莱山区进一步明确了合作医疗人员住院报销比例，其中最高可报销80%。在居民合作医疗住院报销方面，定点医疗机构住院报销设置起付线，居民本年度因病首次（20类重大疾病除外）在镇、区、市级定点医疗机构住院起付线分别为300元、500元、700元；报销比例分别为可报销费用的80%、65%、50%，乡镇、区级定点医疗机构基本药物报销比例再提高10%，对于未经转诊在合作医疗定点医疗机构住院治疗的按正常比例的60%予以报销。

继续开展门诊报销工作，分为普通和特殊病种门诊报销两种，特殊病种门诊报销比例达到60%，不设起付线，按病种设置封顶线。

门诊特殊病种范围包括：恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（含白血病）、重症尿毒症透析、高血压Ⅲ期（含中风）、糖尿病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性心功能衰竭、器官移植抗排异反应、癫痫病、精神分裂症、肺结核病。这其中，恶性肿瘤（含白血病，化学治疗和放射治疗）、重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应、再生障碍性贫血等病种的封顶线为20000元。系统性红斑狼疮、慢性心功能衰竭的封顶线为15000元。精神分裂症、癫痫病的封顶线为3000元。高血压Ⅲ期、糖尿病、肺结核病的封顶线为2000元。

我区启动大病保险补偿工作

“要是没有大病保险，我爸总担心这个家要让他拖垮了。现在有了大病保险，他终于可以安心地定期到医院治疗了，合作医疗和大病保险真是帮了我们全家的大忙。”昨日，记者在莱山区居民合作医疗管理办公室遇到了初家街道办事处的居民陈翔（化名），他告诉记者，因父亲患有终末期肾病，每个月都需要到医院进行透析治疗。在2012年度未开展大病保险工作时，他一年住院总费用为82301.96元，实际报销40591.6元，实际报销比例为49.32%，个人负担医药费用41710.36元，高额的费用让老陈有了放弃治疗的念头。2013年度开展大病保险工作后，老陈的住院总费用为48670.28元，在合作医疗报销了34289.2元，保险公司报销了10261.1元，实际报销比例为91.53%，他个人仅仅负担4119.98元，老陈可以安心地配合医院进行治疗了。

今年刚1岁的童童（化名）也是大病保险的受益者。童童患有儿童先天性心脏病中的室间隔缺损、动脉导管未闭，按规定可享受儿童重大疾病医疗保障中的“定点救治、规范诊疗、限额收费”政策（0-14周岁患有儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种纳入合作医疗重大疾病保障范围，实行“定点救治、规范诊疗、限额收费”，限额标准以内的医疗费用，给予全额报销），治疗费用花费了33326.64元，虽然超过单个病种限额标准，但由于童童病情及手术都比较复杂，因此合作医疗、民政医疗救助和大病保险共同补偿，为童童免费进行了手术。

据工作人员介绍，按照省市要求部署，今年我区卫生部门与中国人寿保险烟台分公司合作，启动了大病保险补偿工作。

所谓“大病保险”是利用合作医疗基金购买大病保险，在合作医疗报销基础上，对参合居民大病患者发生的高额医疗费用再给予补偿，并与医疗救助有效衔接，形成多重保障机制，以提高参合居民重大疾病医疗保障水平，减轻居民个人医药费用负担。今年莱山区为99719名参合居民购买大病保险，人均标准为15元，共计支出149.58万元。

据介绍，纳入保险的20类重大疾病包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。

患有上述20类重大疾病的居民，在莱山区镇、区和省市级定点医疗机构住院治疗，发生的住院费用按可报费用的70%报销，补偿起付线分别为300元、500元和1000元（终末期肾病透析和血友病门诊治疗不设起付线），最高可报销10万元（合作医疗报销）。合作医疗报销后，剩余的符合规定的费用由大病保险予以补偿，年度内累计费用超出8000元的部分报销比例为73%，8000元以内（含8000元）部分的报销比例为17%，每人每年最高报销限额20万元（保险公司报销）。截至目前，合作医疗共为935人次患有重大疾病的居民报销475.77万元，保险公司共支付226.79万元。开展大病保险工作后，患有20类重大疾病的居民受益水平明显提高。

参合居民在办理住院和报销时要注意这些问题

那么，参加合作医疗的居民在办理住院手续以及申请报销时有什么注意事项呢？

工作人员介绍说，参合居民住院就医时，首先应该持合作医疗证到我区镇级定点医疗机构或区级定点医疗机构就诊，住院后48小时内持《莱山区居民合作医疗证》到所住医院医保办办理入院登记，逾期未办理入院登记的不予报销。

因病情需要到市级定点医疗机构住院治疗的，应由镇级或区级定点医疗机构开具《转院建议书》，通过合作医疗系统上传至莱山区居民合作医疗管理办公室；危急重病人、传染病人可直接转往市级定点医疗机构救治，住院48小时内电话报区居民合作医疗管理办公室备案（国家法定节假日期间住院，可顺延至节假日后第一个工作日备案），未经同意，擅自到市级定点医疗机构住院的，按正常比例的60%予以报销；需要到市外医院就诊的病人，须持市级定点医疗机构开具的转院建议书，到区居民合作医疗管理办公室审批。

我区居民申请合作医疗住院报销根据医疗机构的级别不同，申领报销的地点有所不同。到镇级、区级定点医疗机构住院的病人，出院后一个月内，持《莱山区居民合作医疗证》、病人身份证（户口本）、发票、出院记录、住院明细清单（外伤须加持外伤证明）到所住医院医保科办理即时补偿，领取报销款。

到市级定点医疗机构及市外医院就诊的病人，出院后一个月内带齐上述5种资料（外伤须加持外伤证明和住院病案；重大疾病需加持住院病案、诊断书）、每周一、三、五（国家法定节假日除外）到莱山区居民合作医疗管理办公室办理即时补偿。

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