要命的头痛

宜宾市第一人民医院内科 罗章坤

在日常生活中，人们偶有感到头痛，一般都认为感冒或者劳累等引起，一般自行吃点感冒药或头疼药。殊不知，有时候头痛却是要命的头痛，不能小看和忽视，如果疏忽就会失去治疗的先机而导致不能挽救的后果。

今年63岁的张大爷，自从退休后每天和几个老伙是伴下下棋、养养鸽子，生活悠闲自得，心情也无比舒畅，但最近两个月，偶有头痛、恶心，张大爷以为感冒了，自行买了些感冒药服用。

数周后头痛没缓解，老伴及女儿把张大爷就近送到某医院治疗，医生行头颅CT及MRI检查后未见异常，诊断为“血管性头痛”，予“芬必得、血塞通”等治疗后头痛症状无好转。同时，还出现了低热、频繁呕吐、转头转颈困难，患者精神越来越差，进食越来越少，以至于不能独自下床走路，该医院主管医生向家属下达病危通知书，家属吓得立即把病人送到宜宾市第一人民医院神经内科住院治疗。

入院后，主管医生检查后发现张大爷危重病容，体温中度发热，嗜睡状，四肢肌力4+级，颈阻阳性，考虑“颅内感染”，行血常规、肝肾功、感染性疾病筛查等检查无明显异常，电解质提示低钾、低钠，第一次腰穿脑脊液压力达400毫米水柱，脑脊液中的糖和氯化物稍降低，蛋白升高，脑脊液涂片无异常，胸片示双肺尖部散在钙化及条索状阴影，不能排除陈旧性肺结核可能，根据临床表现及辅助检查结果需考虑“结核性脑膜炎或新隐球菌脑膜炎”可能，但其性质尚不能明确。

医生向家属交待病情后家属要求先行抗结核治疗，在行抗结核治疗同时予甘露醇脱水降颅压，纠正低钠、低钾，经积极治疗后张大爷头痛症状好转，精神较前好转，但体温仍然中度发热，5天后脑脊液培养提示为新隐球菌感染，主管医生立即调整治疗方案，停用抗结核药物，加用两性霉素B联合氟康唑抗真菌治疗，经治疗后病人头痛、发热等症状明显好转，经积极住院治疗一月后，张大爷头痛、发热症状完全消失，精神状况明显好转，回当地社区医院继续予两性霉素及氟康唑治疗。

所谓新型隐球菌脑膜炎是中枢神经系统的真菌感染，是新隐球菌感染引起，病情重，病死率高，发病率低，临床较难与结核性脑膜炎相鉴别。新型隐球菌广泛分布于自然界，如水果、土壤、鸽粪或其它鸟类粪便中，当人类获得全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病等导致机体抵抗力下降时可致病，最初常感染皮肤和粘膜，经上呼吸道侵入体内。该病起病隐匿，进展缓慢，早期可有不规则低热或间隙性头痛，后持续并进行性加重，免疫功能低下的患者可呈急性发病，常以发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状。查体可有颈强直（颈部屈曲受限），头颅CT或MRI可无明显异常，也可见脑积水样改变，脑脊液示压力明显升高，糖、氯化物降低，蛋白升高，脑脊液墨汁染色阳性可诊断，或脑脊液培养出隐球菌可确诊，治疗可予两性霉素B、氟康唑等治疗，抗真菌药物副作用较大，疗程长，常预后不良、病死率高，需尽早诊断及积极治疗。

对新型隐球菌脑膜炎实验室检查脑脊液常规及生化结果易与结核性脑膜炎混淆，脑脊液墨汁染色阳性率低，脑脊液培养耗时较长、阳性率也较低，常常耽误病人的治疗，目前宜宾市第一人民医院神经内科正在筹建脑脊液细胞学实验室，通过脑脊液细胞学检查可在最短的时间内做出相应诊断，细胞学检查对新型隐球菌脑膜炎患者首次检出阳性率可达80%以上，准确率可接近100%，同时脑脊液细胞学检查对神经系统其它感染性疾病、原发肿瘤及转移瘤等均有较大的诊断价值，对病人的诊断及治疗均有较大的指导意义。

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