2020年度榆林市城乡居民基本医疗保险政策问答（二）

1.参保居民可以享受哪些基本医疗保险待遇？

榆林市城乡居民参保缴费后，在正常待遇期内可享受住院、普通门诊和门诊慢特病基本医疗保险待遇。

2.什么是住院起付线？为什么要设置起付线？榆林市参保居民住院起付线是多少？

参保人员在住院医疗费用报销时的起付标准又称为起付线，是指统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的统筹基金支付的门槛。基本医疗保险待遇实行起付线是我国医疗保险管理的政策框架要求，主要是为了防止小病大养、门诊转住院等资源浪费的问题，增强参保患者的费用意识，减少浪费。榆林市城乡居民医保在不同等级医疗机构的住院起付线标准，市内医疗机构按以往次均住院费用的20%—25%设置，年度动态调整；市外一级、二级、三级医疗机构起付标准分别为500元、2000元、5000元。

3.参保居民在不同等级医疗机构住院的报销比例如何？

榆林市参保居民在不同等级医疗机构住院发生的符合政策规定范围的医药费用，在起付线以上、最高支付限额以下的报销比例分别为：市内一级医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）80%、市内二级医疗机构75%、市内三级医疗机构55%、市外一级医疗机构60%、市外二级医疗机构50%、市外三级医疗机构40%。

4.什么是基本医疗保险年度最高支付限额，榆林市城乡居民基本医疗保险年度最高限额是多少？

最高支付限额是指在一个参保年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额，包括住院、门诊和门诊慢特病医疗费用。榆林市城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额为18万元。

5.榆林市城乡居民医保的住院床位费标准是多少？

榆林市城乡居民医保按普通住院病房床位费标准支付，按医疗机构等级实行最高限额，三级医疗机构32元/日/床，二级医疗机构25元/日/床，一级医疗机构18元/日/床。实际床位费低于支付标准的，以实际床位费纳入支付范围；高于支付标准的，超出部分由参保人员自付。

6.入院前检查费如何报销支付？

参保居民在入院前72小时内的与本次住院疾病有关的门诊诊断性检查、检验费用，入院后病历中有记载的，纳入该次住院支付范围。

7.榆林市城乡参保居民在门诊看病可以报销吗？

榆林市城乡参保居民患感冒等普通疾病在门诊看病也可以报销，可在参保地的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）就诊购药，报销比例分别为60%、70%，普通人员每人每年最高可报销100元，高血压、糖尿病患者每人每年最高可报销200元。

8.榆林市城乡居民医保门诊慢特病病种有哪些？报销限额和比例是多少？

榆林市城乡居民医保门诊慢特病根据疾病的严重程度分为八类：

第一类年度支付限额为500元。肝硬化（代偿期）、布氏杆菌病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低、过敏性鼻炎、大骨节病等疾病。

第二类年度支付限额为1000元。结核病（包括肺结核、骨结核、肠结核）、心肌病、脑梗塞、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、癫痫、冠心病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、肝炎活动期（包括乙肝、丙肝）、帕金森综合症、中重度氟骨症、慢性克山病、皮肌炎、天疱疮、致密性骨炎、中枢性尿崩症等疾病。

第三类高血压和糖尿病。糖尿病、高血压（3级）伴有心脑肾并发症的患者，每人每年支付限额为1000元。糖尿病合并有心脑肾等严重并发症、糖尿病使用胰岛素治疗的患者，每人每年支付限额为2000元。

第四类年度支付限额为2000元。系统性红斑狼疮、生长激素缺乏症、重性精神疾病（精神分裂症、偏执型精神病、分裂情感性精神病、双相障碍、躁狂症、抑郁症）、系统性硬化症（硬皮病）、干燥综合症、股骨头坏死、强直性脊柱炎、特发性血小板减少性紫癜、肝硬化（失代偿期）、脑血管病伴肢体瘫痪、心脑血管支架介入术后、脉管炎、肾病综合症、IgA肾病、慢性肾炎、慢性肾功能不全（代偿期）、格林巴利综合症、重症肌无力、白塞氏病、克罗恩病、脊髓空洞症、肺心病、银屑病、系统性变应性血管炎。

第五类年度支付限额为30000元。再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、噬血细胞综合症、骨髓增生异常综合症、白血病、艾滋病、进行性肌营养不良症（强直性肌营养不良症）等疾病。

第六类恶性肿瘤（放化疗）。年度只设一次起付金，市内定点医疗机构为2000元，市外定点医疗机构为5000元。门诊放疗、住院化疗费用按就诊医疗机构住院支付比例支付。支付基金连同基本医疗保险其他待遇累计为年度最高支付限额。自付合规费用可纳入大病保险起付标准累计，按规定享受待遇。

第七类器官移植（术后服用国产抗排斥药）。年度只设一次起付金，标准为2000元。支付基金连同基本医疗保险其他待遇累计为年度最高支付限额。自付合规费用可纳入大病保险起付标准累计，按规定享受待遇。

第一、二、三、四、五类门诊慢特病支付比例在村卫生室（社区卫生服务站）为70%、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为60%、一级及以上市内外医疗机构和慢特病定点药店为55%。

第六、七类门诊慢特病支付比例不分医疗机构等级统一按55%支付、药店统一按50%支付，符合特殊药品使用适应症的患者按规定享受特殊药品报销待遇。

9.参保居民患门诊慢特病病种范围的疾病后如何申请鉴定办理？

符合门诊慢特病病种范围的参保居民，携带身份证、医保卡将疾病相关资料和照片（二寸1张）提交至参保县市区医疗保障经办机构或指定鉴定机构，由参保地县市区医保部门委托二级以上公立医疗机构组织专家定期进行集中鉴定，通过鉴定的参保患者从鉴定之日起享受待遇，有效期为2年。期满的由县市区医疗保障经办机构负责审核，审核通过的有效期延续2年。参保居民符合门诊慢特病病种条件，提供近二年内二级及以上公立医疗机构住院病历复印件的，可直接办理。

10.参保居民办理门诊慢特病待遇后如何就医报销？

已鉴定的慢特病参保患者持身份证和医保卡（社保卡）在定点医药机构就诊购药，实行即时结算。市外居住已备案的门诊慢特病患者须在居住地定点医疗机构就医，保存门诊病历和发票等就诊资料，每年12月底前向参保地医保经办机构申报。

11.参保居民中慢性肾功能衰竭（终末期肾病）患者如何就医报销？

慢性肾功能衰竭（终末期肾病）参保患者实行定点医疗机构签约服务，患者可自主选择医疗机构，年度内不得更换。血液透析（含透析有关所有费用）每人每年定额80000元，腹膜透析每人每年定额42000元，按定额支付，患者只交自付部分，超过定额部分由医疗机构承担。原发病有关其他门诊诊疗费用按55%单项核算。透析定额支付、其他有关门诊诊疗费用连同基本医疗保险其他待遇累计为年度最高支付限额。政策范围内个人自付费用可纳入大病保险起付标准累计，按规定享受待遇。

12.血友病患者如何就医报销？

血友病参保患者实行定点医疗机构指定医师团队签约服务，年度内不得更换。门诊医疗费用不分医疗机构等级统一按55%支付，连同基本医疗保险其他待遇累计为年度最高支付限额。政策范围内个人自付费用可纳入大病保险起付标准累计，按规定享受待遇。

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