淄博市发布2015城乡居民大病保险工作最新实施意见 大病报销不再受病种限制

晚报讯(记者赵晓雯通讯员魏衍亮孙若蒙)为进一步健全和完善淄博市多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,探索医疗保险经办服务新模式,创新医疗保险运行机制,经市政府同意,市人社局、财政局等五部门联合发布2015年城乡居民大病保险工作最新实施意见,新制度将与全省大病保险制度有机衔接,彻底打破之前按照20个大病病种进行报销的限制。

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背景资料:

新政将按医疗费用额度进行补偿

在新的大病保险制度中,规定自2015年起,居民大病保险不再执行20类重大疾病补偿政策,统一按医疗费用额度进行补偿。

其实去年,淄博市已在全市范围内开展城乡居民大病保险工作,当时城乡居民大病保险采取按病种补偿的办法,共涵盖20个病种(包括儿童白血病、儿童先心病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌等),对城乡居民一个年度内发生的符合政策范围内的住院(含门诊慢性病)医疗费用,经城乡居民基本医疗保险报销后,个人累计负担超过大病保险起付标准的部分,由大病保险给予补偿。

此次城乡居民大病保险新政的实施,将彻底打破病种限制,切实减轻患重特大疾病参保人员的医疗费用负担。

居民大病保险制度按规定实行省级统筹、商业保险机构运作的管理模式。基本医疗保险、大病保险和医疗救助要协同互补,切实减轻患重特大疾病参保人员的医疗费用负担。

居民大病保险的保障对象为当年度已参加淄博市城乡居民基本医疗保险的人员。新生儿办理城乡居民基本医疗保险参保手续的,当年度享受城乡居民大病保险待遇。城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险相衔接,采取按医疗费用额度补偿的办法,对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用,经居民基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。

居民大病保险按每人32元标准筹集

2015年,城乡居民大病保险按每人32元标准筹集,从城乡居民基本医疗保险基金中划拨,参保个人不缴费。

2015年,城乡居民大病保险起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下部分给予50%的补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下部分给予60%的补偿；20万元(含20万元)以上部分给予65%的补偿。一个医疗年度内,城乡居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

以后年度,城乡居民大病保险筹资标准、补偿政策根据省统一规定适时调整。

定点医疗机构按规定统一结算

居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用,由定点医疗机构按相关规定和协议统一结算。城乡居民在具备即时结算条件的定点医疗机构,发生的符合居民大病补偿范围的医疗费用,与居民基本医疗保险一并即时结算,大病补偿医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付给定点医疗机构,基本医疗保险基金不垫付大病保险费用。不能实现即时结算的,待基本医疗保险结算后,由参保居民到商业保险机构申请报销。商业保险机构在各级医疗保险经办机构设立服务窗口,方便参保居民办理报销手续。对于经济困难的家庭申请社会医疗救助,商业保险机构应及时为其提供规范的报销证明。

意见自2015年4月1日起施行,对2015年1月1日以来发生的居民大病医疗费用进行补偿。

为进一步做好重特大疾病参保职工医疗保障工作,经研究确定,对2015年度参保职工患大病产生的高额医疗费用按照以下规定进行补助:

2015年职工大病补助资金从职工医疗保险基金历年结余划拨600万元,对城镇职工一个年度内发生的符合政策范围内的住院(含门诊慢性病)医疗费用,经职工基本医疗保险基金和大额医疗救助基金报销后,个人负担累计超过4万元的,由城镇职工大病补助资金按以下办法进行补助:大额医疗救助基金最高支付限额以下(含最高支付限额)个人累计负担超过4万元的部分补助比例为70%；大额医疗救助基金最高支付限额以上至65万元以下(含65万元)补助比例为50%。

意见自2015年4月3日起施行,对2015年1月1日以来发生的职工大病医疗费用进行补助。

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