按病种收付费政策再调整 3月1日起蚌埠市全面执行

本报记者张婷婷

记者从市医保局获悉,为全面推进按病种分组收付费工作,努力提高医保基金使用效率,增强参保群众就医获得感,蚌埠市对现有按病种收付费政策进行动态调整。新的按病种收付费政策将在3月1日起正式执行。

病种调整更科学基金支出更合理

市医保局印发的《关于动态调整蚌埠市基本医疗保险收付费病种项目及价格标准的通知》(以下简称《通知》),明确基本医疗保险病种收费标准包括检查检验(含患者住院前三天本医疗机构相关的院前检查费用)、治疗、手术、麻醉、护理、用药、医用耗材等,执行按病种收付费的医疗机构,不得向就医患者额外收取其他任何费用。

日间手术病种收费标准包括术前各项检查、检验、治疗、手术、麻醉、护理、用药、医用耗材等,原则上在院时间不超过48小时,执行按病种收付费的医疗机构,不得向就医患者额外收取其他任何费用。

市医保局相关负责人介绍,动态调整后,部分设置不合理、治疗方式不明确、年度病例少等病种予以暂停使用。同时,以全市病种次均费用为基准,对上下偏离值较大的病种,予以动态调整价格标准。

目前纳入蚌埠市按病种收付费的病种补充调整为548种,新增特发性血小板减少性紫癜(重症)、脑出血、肾结石、输尿管结石(下端结石)等病种。结合临床发展,新增日间手术单病种,包括老年性白内障(单侧)、翼状胬肉、小儿腹腔镜疝修补(单侧)、小儿腹腔镜疝修补(双侧)、肛瘘挂线术、肛周脓肿切开引流等6个病种。

另外,创新设立同病同保障病种,推动分级诊疗。《通知》明确纳入同病同保障病种项目,包括包茎包皮(诊断组)、肠系膜淋巴结炎、腹股沟疝、急性阑尾炎、腺样体肥大等10个病种。同病同保障病种收费项目及价格标准不区分医疗机构级别,以腺样体肥大为例,最高医保支付价格为2500元。

退出机制更完善医院管理更严格

《通知》明确,参保患者因特殊原因中途退出治疗或住院费用低于病种标准的50%的病例、住院天数不足该病种平均住院日的1/2以及转入ICU病房治疗且ICU病房住院日≥5日的重症患者,须退出按病种收付费,仍按原住院补偿政策结算；参保患者当次住院医药费用超过定额标准2倍以上的部分,医保基金按照该病种组基金支付比例分担。

《通知》进一步加强了对定点医疗机构开展按病种收付费考核管理,及时将政策范围内费用占比、实际报销比、按病种付费结算率、违反诊疗规范规避按病种付费管理的发生率等指标纳入考核范围,考核结果与紧密型医联体(医共体)的结余资金考核或合理超支分担机制、医疗机构总额预算指标等挂钩。

各医疗机构要严格按照病种组临床诊疗规范或者临床指南,规范诊疗行为,保证医疗质量和安全。严禁因病种标准、并发症等原因推诿拒收危重患者、年老患者；严禁降低服务标准,故意缩短住院时间；严禁分解住院；严禁超标准收费；严禁将入院后检查检验等费用转为门诊收费或让患者外购药品等变相增加患者费用。

市医保局强调,对应按但未按病种收付费结算、串换诊断、分解费用、明显违反诊疗规范、故意延长ICU病房住院时间等规避按病种收付费违规行为的,以及无故不实行即时结报的,将按规定扣除所涉病例当次医保基金实际支付费用；涉及其他违规违法行为的,依法移交相关部门调查处理。

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