引入商业险，能否挤掉医疗费水分

医疗费不合理，成为医保监管一大难。商业险经办居民医保，将原先的事后监管转变为事前、事中和事后全方位监管——

■ 本报记者 夏海军

商业险经办医保作用明显，有效控制医疗费不合理增长

——通过招标等方式，政府购买商业险服务；在医院设立稽核办公室，精细化管理降费用

近日，亳州市民周先生肺炎治愈出院。经设在亳州某医院的稽核办公室稽核，周先生在院治疗期间用的“甘草酸镁注射液”，不适宜治疗社区获得性肺炎。周先生住院期间产生费用7352.87元，稽核办审核后，出院结算金额为6208.97元。周先生高兴地说：“这在以前就得多花1000多元，俺还不知情。 ”

多年来，在管理医保方面，管理部门之间的经办效率、医疗机构与医保部门结算等问题上显示出众多弊端。 2014年，国家出台《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，其中明确，加大政府购买服务力度，按照管办分开、政事分开要求，引入竞争机制，通过招标等方式，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。

两年前，商业险经办居民医保在亳州试水，如今，医保精细化管理作用愈加明显。人保健康亳州中支负责人周艳说：“公司和市人社局、医院医保办等组成联合办公人员，在二级以上医院设立稽核办公室，审核医院治疗、用药情况，起到减少不合理占用医保基金和提高使用效率等作用。 ”

近年来，医疗费用增长较快，参保人员就医负担增大，医保基金压力逐年加大，亳州市个别县区当年基金甚至出现透支。人保健康经办亳州城镇医保后，对控制成本取得了较好的效果。今年前6个月,亳州市某中医院出院人次达460人，同比上升了21.37%，在出院人次大幅上升的情况下，联合办公人员利用医疗专业知识，通过巡查和稽核，使医疗费用总额仅上升了0.07%、统筹支付费用总额下降0.19%，基本与去年持平。

控制成本，民营医院更加明显，各项数据全面下降，下降幅度在10%～30%。上半年，医疗费用总额、统筹支付费用总额分别下降27.54%、29.57%，下降幅度均接近30%。

保险新“国十条”提出，积极探索推进具有资质的商业保险机构开展各类养老、医疗保险经办服务。安徽保监局寿险处处长程长虹认为，此举进一步规范了基本医疗保险服务机构服务与诊疗行为，控制了医疗费用的不合理增长，强化了医疗保险基金风险管理。

对医保全方位监管，挤掉医保开支水分

——为政府节省医保管理费用、提高办事效率，但也面临缺少专业人才等问题

人保健康经办亳州部分居民医保后，参与审核医疗案卷等监督事宜，可以让治疗更加透明，能有效挤掉医保水分。亳州市人社局副局长李成杰说：“对医保再造监管流程，由原先的事后监管，向事前、事中、事后全方位监管转变。 ”

去年，亳州市民杨先生因冠心病住院，14天后出院。后经审核病例发现，一款“马来酸桂哌齐特注射液”，只限雷诺氏病和工伤保险，不符合城镇基本医保的支付条件，于是核减了1540.11元。“对每一个时间段、每一个参保人员、每一笔资金走向都做到精确掌握，用医疗数据说话，保障医保基金安全运行。 ”李成杰说。

今年上半年，亳州市直联合办公人员共审核医疗案卷1144卷，审核总金额共计11870894元，扣除不符合支付条件费用共计2965089元，占比24.98%。其中违规药品扣款总金额1053083元，占比8.87%；违规耗材扣款金额570513元，占比4.81%；违规诊疗项目扣款金额436944元，占比3.68%；其他不予支付项目扣款金额608445元，占比5.13%。

商业险的参与，政府还可在节省人力、提高行政效率上获益。比如，医保中心可以专心负责制定医保政策，监督保险公司履行经办义务，同时监督医疗机构落实医保政策。除患者医疗费减少外，还实现了政府节省医保管理费用、报销时间缩短等效果。

政府在办理医保方面的人力减少，相应的保险机构人力就会增加。“公司按照经办人数收取约定的管理费，作为公司职工的工资、办公等费用，公司精简开支，管理费尚可维持。 ”周艳说。

审核医疗案卷需要医学、药学等专业知识，传统保险从业者无法胜任。伴随医保业务量增大，商业险机构对医学类的人才求贤若渴。在这方面，人保健康亳州中支公司也不例外。周艳说：“我们很期待医学专业的毕业生来就职。 ”

进一步深化多部门合作，提升保险机构经办能力

——期待与医院信息系统互联互通，建立权威审核系统，为医保做好参谋

商业险经办医保，可以助力政府提升公共卫生治理能力，缓解医患纠纷。但政府、医疗机构、保险机构三方的配合度尚待进一步提升。

拿巡查来说，巡查是稽核办常态性工作，涉及到政府、医院、患者三方权益。人保健康参加对部分亳州市入院患者进行入院、在院和出院审核三道把关，取得了较好的成效。数据显示，今年上半年，亳州市直联办人员对公立医院进行巡查2377人次，巡查科室涉及30个；民营医院巡查9家，巡查733人次。

然而，数字的背后，存在着商业险经办医保的尴尬。比如，因看不到医院患者的电子病历，影响了参保患者就医信息捕捉、医疗行为管控、费用审核等事项。少数医疗机构不配合，一旦出现纠纷就把当事患者家属直接推给稽核办。

目前，由于保险机构的信息系统无法对接亳州各家医院信息系统，实现信息共享。对此，有专家认为，可先在三级及以上医院试点与经办的保险公司实现信息共享，在地级市范围内推开，逐步扩大到全省，再建立省内与省外的信息共享。

为提高审核效率，人保健康安徽分公司将在年底使用智能审核系统，并在省、市两级建审核中心，形成三审体系。“可以对医生开政策以外的药物把关，按照临床路径实施治疗。 ”人保健康安徽分公司社保部总经理董琦介绍，为使审核更权威、更专业，公司聘请副主任医师及以上职级医师179人，签约转诊三级医院27家，形成省、市两级专家库，对疑难问题进行及时解惑。

记者观察到，由于医保是一个专业性很强的领域，经办的保险机构还要在信息系统、专业能力、监管制度等方面进一步强化。否则，即便低价获得中标政府委托的服务，也将是一锤头买卖，无法实现可持续发展。对于政府而言，购买服务不能唯低价论英雄，明显低于市场成本的低价，将无法保障医保基金的有效管控。

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