撬动医改的杠杆 ——汉滨区新农合混合支付制度改革调查

汉滨区合疗办开展送医送药活动。

记者 谭西

继责任医师团队“茨沟模式”之后，汉滨区又一项与医改息息相关的创新，受到国家层面的关注。这一次提供示范的，是号称医保杠杆的新农合支付制度改革。

月6日，由中国卫生经济学会组织的全国深化公立医院综合改革经验交流会召开。受大会热情邀请，汉滨区在会上进行了分钟的新农合混合支付制度改革专题发言，成为全国仅有的4家发言单位之一，也是唯一的县区政府机构代表。

直面问题的根本

虽然只是安康下辖的县区之一，汉滨区在全市的特殊性却不言而喻。与这特殊性相伴的，是远超于一般县区的农村人口数量，也就是新农合的参合数量。

有着万户籍人口的汉滨区，共有个村万多农村人口，年的参合人数达到人。全区境内新农合定点医疗机构家，其中长期与农民打交道的村卫生室就有家。新农合工作所面临的难度，也是可想而知。

自年开始实施新农合制度以来，随着筹资标准的不断提高，参合农民利用卫生服务的能力有了明显提高，看病难、看病贵的问题也得到了一定程度的缓解。但由于各种因素的影响，老百姓看病还是存在各种问题，其中最突出的一项，就是医疗费用增长过快。

对这个问题，汉滨区早已密切关注。该区的一份统计数据显示，年以来，各级医疗机构门诊和住院费用均有不同程度的增长。新农合对参合农民医疗费用补偿比例虽然逐年提高，但其增长幅度远低于筹资标准的增长幅度，参合农民人均住院自付费用不断增加。

明显是一项好政策，却不能让农民得到更多的实惠，汉滨区直面问题的根本，认真分析了其中的原因。政府对卫生事业投入不足，导致医疗机构不得不追逐经济效益是一方面，农民接受较高价格服务项目及较高药品材料的意愿增强也是因素之一。除此之外，不能排除医疗机构及医务人员存在趋利行为。传统的项目付费方式自身存在的缺陷，也必然促使医疗机构尽可能多地向病人提供更多的医疗服务。

过快增长的医疗费用导致参合农民的利益受到一定程度的损害，再不加以约束，势必造成新农合不能健康平稳可持续发展。在年时，汉滨区参合农民住院的实际补偿比不到%，政策内住院补偿比不到%。寻找一种行之有效的方法，使其尽快破解新农合运行过程中的最大危险因素，成为迫在眉睫的事。

一位不愿具名的汉滨区医疗卫生系统相关负责人表示，医保支付是撬动医改的杠杆，而支付制度的改革是医改的重要内容之一，必须是政府搭台，其他各路神仙才能上台各显神通。支付方式改革的过程是一个利益重新分配与调整的过程，参合农民的利益不受损害，是改革自始至终坚持的原则。在这个前提下，改革也要充分考虑到医疗机构的合理补偿及基金的安全运转。当参合农民、医疗机构和新农合基金三方的利益越来越一致时，改革的成效也就越来越大。

有了如此清晰的思路和指导思想，汉滨区这项植根于在实践中发现问题、解决问题的深层次改革，因为接地气、可操作，虽然在改革过程中也碰到过方方面面的困难，但最终一路前行，让万汉滨农民的就医问题有了实实在在的保障。

直抵核心的改革

年1月，汉滨区正式出招，开始推行新农合支付方式改革。因为涉及多万农民的切身利益，且在全国都没有现成的模式，汉滨区对这项改革相当慎重。

区委、区政府成为改革的“总导演”，并邀请区人大、政协领导一起讨论。在实施过程中，专门成立的领导小组通过建立多部门磋商机制，及时解决协调了一些改革措施与现行政策不一致的问题，如补偿标准的制定、结余归己政策的落实以及物价、审计等部门提出的质疑，为改革扫除各种障碍。

在借鉴各地实践经验的基础上，汉滨区制定相关工作机制，确保事情有人干。其次，制定和出台了一套相对实用的方案和细则，确保有据可依。从年到年，汉滨区区政府及卫计局先后下发了十几份文件，包括《汉滨区新型农村合作医疗支付方式改革方案》、《汉滨区新型农村合作医疗住院混合支付方式推广方案（试行）》等。把谈判协商机制引入到支付方式改革的推行中来，通过协议的方式监管医疗定点机构，做到能进能出。同时，严格日常监管和监督考核，让改革能够落地生根。

从年1月起，汉滨区门诊统筹实行按照诊次为主的总额预付制，住院实行混合支付方式，即按床日付费、单病种付费、临床路径下的单病种付费和少量的按传统项目付费等混合付费。

所谓门诊诊次总额预付，即新农合经办机构为医疗机构结算费用不是以服务项目的多少为基数，而是通过计算医疗机构今年门诊服务人次数和服务平均价格，根据门诊基金的总额度和门诊服务的总费用，确定诊次补偿费用的一种支付模式。门诊定点医疗机构的赢利点，在于通过控制不合理门诊费用，获得补偿和结余。

住院混合支付方式则包括临床路径管理下的单病种定额付费、单病种定额付费、床日付费、项目付费、总额预付等方式。对于选择哪种支付方式，汉滨区对此有明确的规定。患者住院后首先选择按单病种或临床路径方式管理，如果疾病病种不符合或是变异出路径，则选择按床日付费。对于那些疑难重大疾病或者医疗机构开展新业务，对于改革方式均不能适用的，才可以选择按传统项目付费，但按项目付费比例不得超过%。

年，混合付费方式陆续在汉滨区乡镇卫生院以及区级二级医疗机构推广实施，年实现区镇两级全覆盖。年1月，在实践了3年之后，汉滨区门诊统筹全面推行诊次总额预付，随后又在区二院实行住院总额预付试点。单病种付费该区则按照全市年新农合单病种定额付费标准，病种达到种。

直达高层的震撼

汉滨区自己也没想到，这项关于新农合支付方式的改革，最终会引起国家卫计委这样的关注。

年月日，中国卫生经济学会副会长兼秘书长、国家卫计委卫生发展研究中心名誉主任张振忠在汉滨区调研时，对新农合支付制度改革给予高度肯定，当即要求汉滨区报送书面总结材料，由中国卫生经济学会向卫计委高层送阅，这才有了月6日汉滨区的交流发言。

汉滨区的这一做法，得到了国家卫计委财务司副司长樊挚敏的高度评价。樊挚敏说：“汉滨区的支付制度改革提供了很好的方式。”张振忠则更为直接，他表示：“实行支付制度改革的汉滨区是走在全国前列的一个县区，在工作实践中创造性地摸索出的混合支付方式，是逐步由后付制走向预付制的重要改革。”

国家卫计委的评价，有着强有力的事实作为支撑。年汉滨区新农合门诊实行家庭账户，年仅有.8万人次获得补偿。实行改革后，年底门诊收益人次就增长到近万人次，年底已达多万人次，补偿费用.5万元，4年来患者次均费用也基本稳定在元左右。

支付方式改革的6年实践，成效是明显的。医疗费用不合理增长得到有效控制，参合农民减轻了医疗负担。新农合基金不合理使用情形减少，风险大大降低。新农合定点医疗机构自主控制医疗费用的积极性和主动性得以提升，医务人员趋利的方向和习惯也得以改变。医疗机构科学而合理地诊治病人，改善医疗质量成为现实。

汉滨区合疗办负责人介绍说，其实这几年他们按照区上的安排，除了支付制度改革进展顺利之外，实行严格的监管才是保证一切想法都能落实的根本。它们对新农合定点医疗机构实行协议管理，日常检查实行一级和民营医疗机构全覆盖。年汉滨区抽调人员历时4个月，分4次对全区个定点医疗机构进行检查，通报批评了个医疗机构，9家民营医院被责令限期整改，个医疗机构被警示，个定点医疗机构被扣款。

“我们管的每一分钱，都是农民的救命钱，绝不能随随便便就让他们花出去。”这位负责人说，“那样就是渎职，是对群众不负责任。国家卫计委的肯定我们看重，我们更看重群众的想法。”

新农合混合支付制度改革有什么用？举个简单的例子，一个阑尾炎手术，合疗经办部门基于以往平均费用进行科学评估，给出元一例的补偿金额。医院在治疗过程中如超标，超出部分由医院自行承担，医保和患者个人概不负责。医改一直想要解决的群众看病难、看病贵和过度医疗问题，支付制度改革提供了一个很好的杠杆。

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