怀宁：织密“安全网”管好“救命钱”

怀宁县织密医保基金使用“安全网”，确保参保群众“救命钱”安然无虞，更好地为全县参保群众多谋健康福祉。

在“安全网”的构筑上，该县一是以系统实时监控为经，以电话回访情况为纬。以门诊补偿为例，医保工作人员在系统上实时查看各定点医疗机构补偿情况，发现可疑处，立即调取系统内参保人员电话号码，进行回访核实就诊、治疗情况，核实报销情况是否属实。今年以来，已对6家村卫生室进行通报处理，扣减基金2.77万元，并暂停2家村级医疗机构协议资格。二是以查看病历记录为经，以询问床位病人为纬。以住院补偿为例，通过“双随机、一公开”监管模式，对定点医疗机构进行督导，调阅住院病历记录，询问床位病人，辨明是否存在挂床住院、虚假住院、串换药品等套取医保基金行为。今年通过督导发现问题后，对5家定点医疗机构负责人进行约谈，要求进行整改并进行相应处理。三是以医疗理论分析为经，以财务知识判断为纬。以非即时结报材料审核为例，审核员多数具备医学专业背景并且学习过相关财务知识，通过对待审核材料利用医疗理论进行分析、对票据使用财务知识进行判断，筛选出待核实材料进行相应处理。今年以来，共筛选核实764份材料，有效保障了基金支出的合理性、安全性。四是以医疗文书印证为经，以实地调查走访为纬。以意外伤害报销材料为例，通过对报销人员提交的医疗文书进行前后印证分析进行初步判断，存在疑点的，自行组织或委托机构进行实地调查走访，厘清有无责任方等情况。审核发现的待核实材料亦进行类似处理。截止5月底，共退回不符合报销条件的存疑材料42份，票面金额101.61万元。

通讯员 钱续坤 李金海

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