医疗技术是生产力 医院质量是生命力温江区人民医院获2018中国医院质量管理（医疗）奖“卓越奖”

伴随着灯光、目光的聚焦，四川省人民医院温江医院院长刘军神情坚定地走上领奖台，捧过2018中国医院质量管理（医疗）奖“卓越奖”的奖杯。他心里明白，这个奖是对医院坚持“医疗技术是生产力，医院质量是生命力”的最好褒奖与诠释。

梦想与现实转承，努力与拼搏接续。五年的春华秋实，清晰勾勒出医院质量持续改进的路径，见证了医院质量管理在立、破、改中的乘风破浪。从2013年起，医院坚持“以人为本、以人为敬”发展宗旨，坚持“质量立院、科创兴院、服务塑院、依法治院”的中心任务，以“规范、提升”为要领，按照“制度化、常态化、精细化、信息化、科学化”五步战略，将评审工作与日常工作有机接轨，建立起医院全面质量管理，患者的就医体验不断提升，获得感持续增加。

时间是最客观的见证者。5年来，该工作模式高分通过成都市社会管理和公共服务标准化示范单位验收，成为四川省首家通过“卫生计生行业安全生产标准化”验收的医疗机构，成功申报四川省服务业标准化试点（社会管理和公共服务），同年获得温江区第二届区长质量奖提名奖。与此同时，该工作模式还助力公立医院综合改革，取得了显著成效，吸引了国务院医改领导小组成员与全省120名区县卫生计生局级领导来院调研参观，赢得了大量点赞。

整章建制 一切工作有标准

如何把医院所有的文件规范化，这是胡学渝2013年调入评审办时面对的最大难题。“当时，文件没有统一的命名、归类，很混乱，一遇到评审或检查，就免不了一阵风式地补资料。”

接手评审办，胡学渝第一件事就是给医院所有文件“穿衣服”。2013年7月，医院《文件管理办法》出台，建立了管理文件的文件，规范了全院所有产出文件的命名与归类，实现医院所有文件可追溯。

编号规则建立起来后，摆在大家面前的是按照ISO9000质量管理体系标准，建立SOP（标准作业程序）类文件管理持续改进体系这一重任。“最开始的时候，大家都有点抗拒，因为极大地增加了工作量。”

应急工作集结成册、补充《科间同级医疗质量控制制度》、补充《医师行为档案管理办法》、修订缩短平均住院日管理措施……一条一条改正，一章一章修订，2013年起，医院梳理完善制度、预案、流程、职责等全院各类文件，为全院医务人员提供了行动指南，使工作更加有制可依、有规可守、有章可循。

与此同时，根据外部环境的变化，与日常管理重难点问题持续改进，医院不断适时调整管理规范，更新文件。2013年，建立管理文件的文件；2015年，二甲复评前修订文件；2016年，三乙创建前再次审视并修订文件；2017年，修订文件管理办法再次梳理知识库；目前，医院制度建设已进入第四个PDCA循环。

值得一提的是，2015年，依托从台湾省引进的KM系统，医院制定了适合各部门、科室实际的电子资料库建设标准，并创新性地提出部门科室纸质资料与电子资料同步的管理思路，电子与纸质资料均采用PDCRM模式进行管理，使资料管理受个人习惯影响因素大大降低，基本实现各部门、科室文件管理的同质化。

全面质控 所有工作留痕迹

制度不能挂在墙上、说在嘴上，而是要落实与执行。究竟有没有执行，抑或是执行得好还是不好，这就要求质量控制的常态化。

2014年，医院质控办与评审办合二为一，医院院长刘军给评审办/质控办的负责人下了军令状——要做评审工作常态化。

领到这份军令状，胡学渝感觉重任在肩。以前是严一阵子、抓一阵子、松一阵子，“要做评审工作常态化，就要一直贯彻评审工作的600多个条款，医院将一直处于评审状态，时刻绷紧着弦。”

齐抓共管，常态化模式的解题之道。从各管理委员会到职能部门，再到各临床医技科室，医院通过建立健全三级质量控制体系，围绕患者十大安全目标开展工作，不断丰富和完善现有考核体系，如新增医保、服务质量及廉洁行医等考核标准，各职能部门有效开展日常监管并与绩效考核挂钩，各业务科室质控小组活动有序开展。

如今，每天院级层面有5人在高风险时段和重点之地进行巡查。医院形成了院级层面的督查常态化，每周末、节假日坚持院领导查房，医疗总值班每日查房、职能部门定期和不定期巡查、节前安全检查等。“过去每周查一次，现在天天查、不定期查，随时都可能去临床科室检查。”为了让临床科室绷紧质量这根弦，职能部门天天下科室，加大巡查力度，加强常态化管控。

“治疗车轮子声音过大”“门诊输液患者身份识别问题”“病种付费”……翻开改进重点及追踪完成事项一览表，里面记录了从2016年开始，医院每周组织召开医疗质量与安全周联席会上讨论的质量问题。据统计，2016—2017年，组织召开周联席会合计80次，讨论事项260项，提出需改进工作367条，完成需改进工作290条。周联席会实现了多部门协作机制的常态化。

医生对质量的坚守，就是对患者的负责、对生命的敬畏。去年7月，医院泌尿外科郭军接诊一位80岁的患者金大爷，他已3天排不出尿，检查发现膀胱内大量尿液滞留，都已经超过肚脐眼了，诊断考虑急性尿潴留，前列腺增生，必须马上进行导尿，不然会引起急性肾功衰竭、急性尿毒症。

由于患者患有精神疾病，准备导尿时，完全不配合。郭军建议患者转回精神病院，由医院派出医生去精神病院为患者治疗。“当时已经下班了，而且科室人手很紧张，更重要的是患者情况比较特殊，后尿道十分狭窄，专科医生为他导尿才更为安全。”

晚上9点，郭军带上相关器械，随同患者回到了锦江区精神病院，在精神病院的医务人员协同下，成功完成了特殊导尿操作，随后郭军又把尿管操作和后续维护的注意事项，与精神病院的医护人员进行了详细交代。

改善服务质量，赢得患者满意。近年来，医院坚持“以人文本、以人为敬”发展宗旨，持续改进质量，让质量文化深入人心。医院开展了多种形式的质量管理教育和质量管理活动，如科研方法国家级继教班，医疗质量管理工具运用省级继教项目班，品管圈工具实操市级继教项目班，医学人文与医院品牌建设培训班、病案活动周、护理安全周、院感活动周、精细化管理汇报会等。

“各种各样的活动与培训，都是为了培养大家的质量管理意识，最终要形成质量文化，从而打造全面、全程、全员的现代医院质量管理体系，使医院的每项工作都具备科学性、可操作性和可持续发展的能力。”刘军院长表示，建立全面质量管理模式（TQM），真正实现医院“以人为本，以人为敬”的办院宗旨，还有很多工作要做。

选取重点 逐项提升见成效

2015年，在自主开发的手术预约排班系统没有上线之前，医院手术审批、排班不仅工作无序，而且不规范。

“质控病历时，发现一些需要医务科签字的却没有签。”当时，质控办的工作人员在检查手术审批表时，发现一系列不符合规范的病历。“按照医院的制度，60岁以上的手术审批表是需要医务科签字的。”

为什么没有签字？“大家都抱怨说找不到医务科。”质管部主任胡学渝说，当时，医务科和质控办联合到科室签，然后再查，这个现象还是存在，这就说明不是简单的找不到人的问题了。

再调研，与临床科室和手术室沟通，寻根究底，原来是制度建设的问题，标准没有建立，手术室护士长天天加班，手工排班，效率低下，往往是下班了还加塞手术单子。

2015年，医院修订了手术审批制度，明确了各个时间节点，同时自主开发了手术预约排班系统，有效地解决了手术审批不规范、手术安排效率低下、医院暂时没有资金投入手麻系统建设的问题。

手术预约排班工作的规范与提升，很好地诠释了精细化的工作模式，就是运用管理工具，找出问题所在，提出整改措施，观察整改成效，形成工作标准，最终提升医院整体质量水平。

2015年起，医院开启了精细化管理。2015年第一轮管理，以部门听取科室意见为主，协助解决科室目前存在的问题。2016年第二轮，以院级层面指导，科室利用品管工具自行发现、分析和解决问题为主，并进行成果汇报，全年进行了七轮精细化管理成果汇报，约150个课题。2017年，进入常态化，各科室每季度选取质量课题组织改进，并进行成果汇报，改进与汇报质量与科室负责人绩效挂钩。

通过几年的努力，各业务科室都熟练运用至少1—3项管理工具，以问题为导向，进行持续改进。同时，2016年，医院还建立医师行为档案，将医疗质量主体责任落实到医生个人，医生开始关注自身工作质量，变“要我改”为 “我要改”。2017年，又尝试建立学科主任绩效考核管理档案，将科室质量管理结果与学科主任绩效考核挂钩，进一步激发科室负责人质量管理的主观能动性。2018年，建立护士行为档案。

数据说话深挖系统促管理

在互联网时代的今天，信息化建设让医院管理焕发出了新的活力。近年来，医院运用信息化加强和创新医院管理，提升医院的服务能力，更好地满足了人民群众医疗卫生服务需求。

以“临床为核心”为信息化建设需求，医院充分挖掘现有信息系统最大潜力开展质量管理工作，如首页质控、归档病案质控、医保管理、处方点评等，2015年全省首页质量初次评价，医院在全省二级及以上医疗机构考核中排名第八名，归档病案质控工作模式2017年在全市病案质控中心培训会议中上会交流。医保管理引入医保精细化管理系统，极大地降低了医院医保审核问题发生率。通过处方点评软件的引入和使用，合理用药管理见成效，药占比控制在30%以下。

与此同时，医院自主开发实用性软件，提高工作效率。自主开发了评审标准第七章统计数据库软件，可方便地导出每个阶段的数据进行分析和报送；自主开发了手术预约排班系统，解决了医院无手麻系统，手术安排工作效率低下的问题；自主开发了门诊病历统计软件，使门诊病历质控更直观有效。

医院作为全省首家建设医院“智库”，创新建PDCRM文件分类模式，实现电子与纸质资料同步管理，并创新性在此系统的基础上开发了日常质控系统，实现部门质控结果与科室整改反馈同一界面实时呈现，该系统在三乙评审和上级部门日常检查时均获专家好评。

而医院信息化的互联互通所生成的各种数据，更是为医院管理与改进提供了可靠的基石与有力的依据。医院每季度召开的质量分析会，医务、护理、院感、质控、设备、病案、医保、病员服务、运营分析等都通过数据分析量化质量结果和改进成效。

谢小英 凌昆 文/图

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