医改闯新路，破解看病难

本报记者 夏胜为

人民健康，是民族昌盛和国家富强的重要标志。深化医药卫生体制改革，是全面建成小康社会的必然要求。从先行先试基层医改到全面推开县级公立医院改革，再到率先启动省级深化医改综合试点，安徽勇当医改“排头兵”，在城市公立医院综合改革、建立分级诊疗制度、实施药品耗材带量采购等重点改革领域取得重大进展，居民健康指标优于全国平均水平，群众获得感显著增强。

“安徽省用中国式办法破解医改世界难题，实施了一系列具有前瞻性、创新性的改革。回顾10年医改历程，我们解决了看病就医难题。 ”省卫生健康委员会副主任杜昌智表示，安徽闯出的医改路子为全国提供了可借鉴、可复制的经验。

破解“以药补医”，构建医院运行新机制

“我在镇里医院做个小手术，没想到一分钱没花！ ”49岁的方祥智是定远县炉桥镇河头村村民，谈起家庭医生带来的好处，他很是感慨。他手部有一个囊肿，影响日常生活，今年春天，家庭医生得知后帮他联系镇里医院进行了皮脂腺囊肿切除手术，主刀医生是县医院来的专家。方祥智此次医疗费用是1200元，按照新农合相关政策报销80%，他需要自付240元和150元住院门槛费。由于签约了家庭医生，门槛费免除了；县里对19种外科常见的一类、二类手术在乡镇卫生院治疗的，减免患者自付费用，240元由专项补贴承担了。方祥智享受到签约家庭医生带来的实惠。

家庭医生签约服务是医改工作中提升基层医疗服务水平的重要内容之一。自2015年起，安徽省在30个县启动农村家庭医生签约服务试点。目前，全省城市和农村已实现家庭医生签约服务全覆盖。

为基层百姓就医带来 “福音”的变革始于2009年。当年12月，安徽省在32个县（市、区）启动基层医药卫生体制改革试点。 2010年9月1日，全省公办基层医药卫生机构全部建立基本药物制度，全部实行“零差率”销售，在全国率先实现基层医改“全覆盖”。

“改革对基层医疗机构的管理体制、人事、分配、药物、保障制度等五方面进行‘洗牌’，将村卫生室纳入到乡镇医院一体化管理，让基层医疗卫生机构回归公益性。 ”省医改办有关负责人表示。

改革就是闯关。基层医改之后，安徽省主动触及医改难题，就公立医院改革实施了一系列重大举措。2012年11月1日，首批在21个县试点县级公立医院综合改革，1个半月后即全面推开。2015年，挺进城市公立医院改革的深水区。当年4月1日，全省100所城市公立医院启动“三同步”综合改革：取消药品加成，调整医疗服务等技术劳务价格，医疗机构联合带量采购药品和耗材。这一改革大幅提升医务人员的劳动技术价值，切断了医院、医生靠开药赚钱的利益补偿模式。

针对药价虚高这一顽症，安徽省创造性提出省级招标、医疗机构联合带量采购的办法。在省招标确定药品医保支付参考价基础上，16个市和省级医院组成联合体，开展药品联合带量采购，平均降价15%。

“医改不是一帆风顺，不是一改即成，而是要始终坚持问题和需求双导向，针对不同阶段不同的问题和矛盾提出相应的改革政策，是不断巩固完善的过程。 ”杜昌智表示，安徽医改具有可复制性、可持续性，县域医共体、药品联合带量采购等政策可学可鉴，已在全国普遍开展。

推行分级诊疗，打造合理就医新格局

在合肥市五里墩街道社区卫生服务中心，省儿童医院建立了“社区雾化点”。周边居民不用跑远路就能带孩子在社区医院做雾化治疗。原来，2016年，该中心加入省儿童医院医联体。 “我们的医护人员到省儿童医院接受了系统培训，确保治疗方案和操作流程符合规范。 ”服务中心负责人说。

社区卫生服务中心加入医联体，是安徽省打造合理就医新格局的一个缩影。 2015年，安徽省入列全国首批省级深化医改综合试点省。当年，安徽省医疗卫生事业状况是：卫生资源总量不足且配置不均衡，基层医疗卫生机构人员少、服务能力较低。

为改变这一状况，安徽省综合医改向整合资源要效率，发挥大医院“龙头”作用，精准帮扶基层，加速构建分级诊疗制度，着力打造合理就医格局。

在城市，发挥三级医院技术和资源作用，组建形式多样的医联体；在农村，以县级医院为龙头，与乡镇卫生院、村卫生室建立 “医共体”，推动优质医疗卫生资源下沉基层。

在县级公立医院综合改革示范县天长市，由市总医院牵头组成3个医共体，串联起14个乡镇卫生院、163个卫生室和2个社区卫生服务中心，“上联三甲、下联乡村”的服务模式使百姓看病负担不断减轻。

“安徽省创立的县域医共体，构筑了中国特色分级诊疗模式。 ”杜昌智表示，天长县域医共体模式被全国推广。2017年，全省医共体试点由点到面，扩大到66个县区，试点县的县外住院人次同比下降4.88%，新农合省外转诊减少8%，同比减少基金支出12%。今年，全省实现县域医共体全覆盖。

在城市医联体建设中，改革新举措也不断推出。合肥、蚌埠、芜湖等地开展高年资护士下沉社区试点，真正打通医联体到居民之间“最后一公里”。

实施“三医联动”，织密百姓就医“兜底网”

在深化医改中，医保处于核心位置，不仅调控着医院医疗服务行为，也调控着患者就医行为。改革进程中，安徽省着力建立医疗、医药、医保“三医联动”机制，不断拓展医保作用空间。

新农合在全省范围内实现筹资标准、补偿方案、报销目录等“六统一”管理。新农合筹资由2008年的100元/人提高到2018年的670元/人，其中政府补助490元。实施“按病种付费”，病种总数达800种。数据显示，全省二级以上医院新农合按病种付费出院人次达250万余人，平均实际报销比例提高到70%以上；全省公立医院新农合按病种付费执行率达54.75%，全国最高。

小康路上一个都不能掉队！因病致贫、因病返贫是安徽省最突出的脱贫障碍。为实现精准脱贫，安徽省在医保优惠政策的基础上，建立贫困群众“三保障一兜底一补充”政策。贫困人口在享受基本医保、大病医保、民政救助后，在县、市、省三级医院的合规医药费，个人自付费用不超过3000元、5000元、1万元，其余部分由政府财政兜底。

在相互衔接的政策体系下，2017年，安徽省贫困人口平均实际补偿比例达到93%，慢性病实际补偿比例超过96%。

“一个地方的改革能否成功可持续，靠建立体制机制，靠制度完善。 ”杜昌智表示，安徽医改始终注重创新，把握规律性，坚持政府和市场协同发力，坚持系统性、整体性、协同性，确保各项改革措施行之有效、行之久远。

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