窗口驻医院 医保好结算

近日，界首市颍南街道曹营村的曹大爷骑车摔伤住进了界首中医院。住院后，界首市派驻医院医保工作室工作人员、商业保险承办机构工作人员和医院工作人员，一起到病房对病情进行了核实。出院时，曹大爷拿着医保信息单和出院证明，到“一站式”医保结算窗口办理出院手续，并同步完成了医保结算。

界首市医保局负责人告诉记者，全市在医院均设立医保工作室，并设置“一站式”医保结算窗口，既可以防止医疗机构套取医保基金行为，遏制过度医疗，又化解了患者报销多次跑路的难题，让患者“一次办理、全程办结”。

目前，界首市所有二级以上医院全部设立了医保工作室，组成人员由医保部门、联合商业保险经办机构、医共体牵头医院共同构成。

界首市医保局分管负责人介绍，医保工作室负责日常监管、指导驻点医院；对职工、居民在院患者进行逐人查验，杜绝医疗机构各种违规行为；定期抽查医院报补资料，发现违规问题及时处理；定期分析数据，对医院异常数据、病种异常等，采取入户随访等方式进行核查，让医保政策和监督服务直达医疗机构，减少、避免中梗阻现象，真正实现监管服务关口前移。

“派驻医院医保工作室提前介入，规范了医保基金使用，堵住了监管漏洞，也打通了服务群众的‘最后一公里’。”界首中医院负责同志告诉记者，在医保工作室的监督下，医院进一步提高了服务和管理水平。

今年以来，通过医院医保工作室，界首市累计巡查外伤患者1464人次，巡查出有他方责任意外伤害46人次，经医保医师首诊把关外伤不予报销719人次，避免基金流失近百万元；抽查在院病人病历450例，督导检查医共体基金二次预算执行拨付情况4次，及时纠正问题；指导医共体完善药品采购目录，增加群众急需采购药品301种。

界首市还建立情况通报和问题整改机制，先后3批次随访10万元以上费用的贫困患者158人次，约谈和处理涉嫌过度医疗的医疗机构8家，追回医保基金75.8万余元，收取违约金47.2万余元，收缴违规基金12.3万元。

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