河池市深化医药卫生体制改革问题与对策□ 韦东禄

 

河池市2009年实施医药卫生体制改革以来，全市卫生事业建设取得了不俗的成效，但我们也清醒地认识到，由于河池市地处大石山区，自然条件先天不足，深化医改工作还面临许多不足和困难。而人、财、物的综合实力，是深化医药卫生体制改革工作的重要保障，因此，如何结合自身实际，利用现有资源，进一步推进医药卫生体制改革纵深发展，是河池卫生人必须深入思考的问题。

一、三年医改简要回顾。

2012年，全市参合人口达到320万人，参合率98.24%，基本实现全覆盖，极大缓解了广大农民看病贵的问题。

2012年人均统筹基本公共卫生服务经费达25元，向全市居民免费提供十项基本公共卫生服务。截至2012年9月，全市城乡居民健康档案规范化电子建档率达64.49％；免疫规划疫苗接种率达93.29%；孕产妇保健覆盖率达到98.95%；儿童保健覆盖率达到97.94%。公共卫生服务均等化在全市全面铺开，广大城乡居民已从中获得巨大利益。

医疗服务体系进一步完善。2009年-2011年，全市获得卫生项目209个，总投资4.52亿元，加强了基层卫生基础设施建设。全市乡镇卫生院重新核定编制后，总数为4453名，较医改前增加1269名。3年间为乡镇卫生院招收47名定向免费医学生，安排了245名基层医疗卫生机构在岗人员进行全科医生转岗培训，完成乡镇卫生院人员在岗培训1152人次，为村卫生室培训卫生员10000人次。落实乡镇卫生院人员财政工资，足额下拨中央及自治区财政的补助资金，从而弥补因实行药品零差率销售的资金缺口，医疗机构不再通过药品加价来盈利，使原来由居民承担的加价费用转由各级政府承担，降低了药费比例。推行绩效工资和增量绩效工资，落实了乡村医生的报酬。

实施国家基本药物制度，取消了药品加成费用和中间环节费用，基层医疗卫生机构所有药品实行零差价销售。

二、存在的困难和问题。

医药卫生体制改革不断推进，卫生长期积累的体制性、机制性、结构性矛盾已逐步显现，卫生部门面临的压力更大，主要表现在：

一是改革的综合性、复杂性进一步显现，卫生服务与人民群众需求不相适的矛盾日益凸显，服务方式和质量距离群众期望有较大差距，医疗质量和安全问题渐显突出，医患关系还不和谐。

二是农村卫生基础薄弱，服务水平不高，农村公共卫生网底子还很脆弱，医疗卫生服务供需矛盾仍很突出。

三是医疗卫生资源总体不足。河池市乡镇卫生院业务用房面积、县级医院业务用房面积、县级疾病预防控制机构人员配置、妇幼保健、卫生监督机构基础设施普遍薄弱。

四是医疗卫生人才短缺。2011年全市辖区卫生技术人员10681人，有副高以上职称294人，中级职称4252人。而乡镇卫生院在职卫生技术人员4453人中，副高以上职称仅1人，主治医师仅有287人。

五是绩效管理工作实施难度较大。医务人员待遇未得到有力保障，卫生人才引进难、留住难，优秀卫生技术人才短缺。乡镇卫生院医务人员实施绩效工资前后收入落差大，在一定程度上打击了医务人员工作的积极性。

六是财政保障机制仍需健全。河池市有9个县是国家级贫困县，财政投入稳定增长机制尚未形成，转换运行机制和增加卫生投入没有同步进行，特别是基层医疗卫生建设项目、公共卫生项目和基本药物制度地方配套经费落实不到位，影响了基层医疗卫生机构的正常运转。

七是公共卫生安全影响因素更趋复杂，对公共卫生保障提出了更高要求。一方面，重大传染病流行形势依然严峻，突发公共卫生事件多发、频发的风险增加。一些职业健康危害尚未得到有效控制，重大食品安全、药品安全、职业中毒类等事件也时有发生。另一方面，心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病以及精神心理疾病等慢性病对健康的危害进一步加剧。此外，自然灾害影响严重，防灾减灾卫生防病任务繁重。

三、对策与建议。

（一）提高认识，增强做好医改工作的责任感和紧迫感。

深化医药卫生体制改革既是一项民生工程，又是一项革新工程，政策性强，涉及面广，任务十分艰巨。各级领导要加强学习、研究和宣传，深入理解、全面把握新医改的内容、原则、目标和要求，吃透政策、宣传政策；要充分认识医改的重要性和必要性，增强做好医改工作的使命感和自觉性。

（二）进一步转变服务模式。

将原有的“以病人为中心”转变为“以普通人群的健康”为中心。将健康服务和保障范围扩展到生命全程，体现预防为主、提早干预、积极引导的科学服务、保健模式。在健全全市医疗保障体系的建设过程中，抛却贪大求全、盲目急躁的做法。

（三）制定和完善相关政策。

一是制定有利于基层卫生人才引得进、留得住的优惠政策。

二是落实政府责任,完善政府问责机制。加强医改资金的监管,

 

政府应确保经费足额、及时到位,专款专用。同时足额落实基层医疗卫生建设项目、公共卫生项目和基本药物制度等地方配套经费。

（四）加大基本公共卫生服务均等化工作的实施力度。

一是加强公共卫生服务均等化政策宣传，制定切实可行的公共卫生服务计划。将公共卫生服务的具体内容通过媒体宣传让老百姓家喻户晓，使老百姓乐意接受服务；制定切实可行的公共卫生服务计划，健全公共卫生服务日常管理机制。

二是增加公共卫生服务均等化资金使用政策的透明度，按公共卫生服务的实际工作量及时拨款。公共卫生服务工作是按劳取酬，基层医疗卫生机构应将公共卫生服务的实际工作量作为考核依据及时拨款，使每项服务扎扎实实开展。

三是进一步完善绩效考核制度。加强监督考核，建立绩效考核制度，完善评级体系，促进可持续发展。考核目的、具体内容、方法、程序和结果应用等需要有机结合，进一步完善。

（五）积极稳妥地推进县级公立医院改革。不断完善公立医院内部运行机制，优化诊疗流程，规范医疗行为，提高管理效率，有计划、有目标、有步骤地推动工作深入开展。

（六）抓住机遇，试点先行，促进卫生事业健康发展，解决人民群众看病难看病贵问题。

一是试点实行“医卫分家”，引入民营竞争机制。医疗服务指就诊、住院和治疗等，行为指向是个体的，具有很强的个人消费性质，消费时可以分割，具有排他性和拥挤性，不应该定性为公共产品。卫生服务包括预防、疾病控制、健康教育、妇幼保健等内容，行为指向是群体性的，具有非排他性、非拥挤性和不可分性，应定性为公共产品。可试点建立与社会主义市场经济相适应的医疗卫生服务体系实行“医卫分家”。医疗服务则重点引入民营竞争机制。

二是试点实行“管办分离”，明确相关职责。所谓“管办分离”就是从办医主体角度把办医者与管理者分开。一直以来，卫生行政主管部门既是办医者、管医者，又是执法者，标准的老子监督儿子式的“三合一”体制，既是裁判员，又是教练员，还是运动员。可通过试点改革原有公立医院的产权制度，搞民办民营，卫生行政主管部门由办医疗为主向管医疗为主转变，政府的职能重点放在提供公共卫生服务和公正、公平的医疗卫生服务监管环境上。

三是试点实行“医防分设”，设置一乡两院。一直以来，我国公立医疗单位的职能定位模糊，最典型的是乡镇卫生院，同时提供预防保健和医疗服务两个不同性质的服务产品。受利益驱使，很容易发生“有偿服务”挤压“无偿服务”的情况，乡镇卫生院往往把能力强的医务人员安排从事医疗工作，而把能力相对较差的医务人员安排从事预防保健工作，使预防保健大打折扣，公共卫生服务工作没能得到充分发挥。所谓“一乡两院”即分别设立乡镇卫生院、乡镇医院。乡镇卫生院由政府举办，主要承担疾病控制、预防保健、健康教育、卫生监督、新农合管理等公共卫生服务职能，不从事医疗活动。其人员、业务、经费隶属县级卫生行政部门管理，人员经费列入县级财政预算。乡镇医院实行民营。使从事预防保健工作的人员安心专注于为居民提供公共卫生服务；从事医疗工作的人员在多劳多得的分配机制下，积极为居民提供优质的医疗服务。

“医卫分家”、“管办分离”、“医防分设”在不同场合下、不同人士中已经多次提及，尽管国家目前尚未出台系统的具体的政策，但在大石山区、经济欠发达地区先行试点推行，应该值得探索。

（作者系河池市卫生局局长）

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