解除“痛点”消除“盲点”破除“堵点”黄山市密集出台医保新政推进“三医联动”

□记者许晟

目前，我国医药卫生体制改革已经进入深水区，协调推进医疗、医保、医药“三医联动”改革成为各方共识。近期，黄山市就特殊药品使用和管理、参保人员住院期间外购药品、参保人员市外异地就医结算等有关事宜密集出台医保新政，进一步推进改革，保障参保人员正常医疗需求和切身利益，规范城镇职工（居民）医疗保险基金的合理使用，增强群众获得感和幸福感。

解除“痛点”：40种药品进特药目录，个人自付10%或30%

今年7月，人社部宣布36种药品经谈判成功纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围。据了解，这36种谈判药品多为高价刚需药，谈判后的医保支付标准与2016年平均零售价相比平均降幅达到44%，最高达70%。为贯彻落实这一医保新政，黄山市人社部门出台《关于特殊药品使用和管理等有关事宜的通知》，并制定《黄山市基本医疗保险特殊药品目录》。通知明确，特殊药品包括利拉鲁泰注射剂等36种谈判药品和伊马替尼等4种靶向治疗药品。

记者注意到，这些特殊药品的个人自付比例多为10%或30%。其中，用于治疗淋巴瘤的利妥昔单抗注射剂（500mg/50ml/瓶）的医保支付标准为8289.87元，个人自付比例为30%；用于治疗湿性年龄相关性黄斑变性的康柏西普眼用注射剂（10mg/ml，0.2ml/支）的医保支付标准为5550元，个人自付比例为10%。市医保中心有关负责人表示，黄山市特殊药品目录从本月起开始执行，参保人员住院期间使用特殊药品实行即时结算。此举将大大减轻参保人员的医疗费用负担，也兼顾了医保基金的负担能力。此前，不少参保人员因负担不起这些高价药而放弃治疗，成为社会“痛点”。

（下转第2版）（上接第1版）据了解，黄山市实行特殊药品定点供应，定点供应单位包括市内二级（含）以上定点医疗机构以及经申请被审定符合相关条件的定点零售药店；实行特殊药品医院医师负责制，由定点医疗机构选定并向医保中心备案的专科医生（特药医师）负责诊断、开具处方、随诊跟踪、后续用药评估；实行特殊药品使用审批制，特药医师应严格把握特殊药品用药指征，首次使用前应填写申请表，经科室主任签署意见、患者（家属）同意后，交由医院医保办审批盖章。需要提醒的是，使用者第二次购买同一药品时，必须交还前次所购药品的包装盒。

消除“盲点”：治疗确需且无库存，外购药先垫付后报销

因临床治疗需要，不少参保人员有住院期间外购药品的经历。随着医改不断深入，各地为破除“以药养医”，将“药占比”上升为考核医院的一项重要指标。不排除为降低医院、科室“药占比”或出于其他目的考虑，不同程度存在医生建议参保人员外购药品的现象，给监管工作带来难题和“盲点”，也可能影响到参保人员的参保权益。

近期，黄山市出台《关于参保人员住院期间外购药品有关事宜的通知》。通知明确，参保人员住院期间外购药品适用于参保人员在市内定点医疗机构住院期间，临床治疗确需，且就诊医院无库存，需院外配购的药品。市医保中心有关负责人强调，经治医生应严格把握外购药品使用指征，使用前由经治医生向参保患者（家属）说明情况，征得参保患者（家属）同意。

据了解，参保人员住院期间前往其他医保定点医疗机构或药店外购药品费用由患者先行垫付，统一纳入住院费用总额统计。参保人员可在出院当月或次月的21日至25日前往参保地医保中心进行报销。参保人员未按相关规定自行外购药品发生的费用不予报销。

破除“堵点”：15家医院开通跨省异地就医，缓解跑腿垫资

近期，我国打通基本医保全国联网“堵点”，建成国家异地结算系统，并与所有省区市连通。为规范市外异地就医管理，引导参保人员有序就医，让参保人员获得便捷、高效的异地就医服务，黄山市出台《关于参保人员市外异地就医结算有关事宜的通知》。通知明确，市外异地就医参保人员包括异地转诊转院人员、异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等。

按照黄山市相关规定，异地转诊转院应由市内二级（含）以上定点医疗机构科室主任填写《转诊转院申请表》，定点医疗机构医保办审核盖章，送至参保地医保中心备案上传。原则上应逐级转诊转院，转入医院必须为当地二级以上定点医疗机构。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员应选定所在省市，填写《黄山市医疗保险异地安置（长居、常驻工作）登记表》，由单位盖章，送至参保地医保中心登记备案上传信息。参保人员可在选定地市的任意一家定点医疗机构住院就医，并及时电话备案，告知医保中心所住医院名称，以便上传备案信息。

据了解，参保人员市外异地就医发生的普通门诊费用由个人自付，医保统筹基金不予支付。参保人员在市外定点医疗机构住院时，应持社会保障卡登记住院即时结算，医保范围参照就医地规定执行，报销比例按参保地规定执行，可有效解决参保人员在合情合理地享有异地就医权益时碰到的跑腿垫资等问题。在尚未开通异地直接结算的定点医疗机构住院，需由个人先行垫付费用。

记者登录社会保险网上查询系统，发现目前黄山市已开通跨省异地就医的定点医疗机构有15家，分别是：黄山市人民医院、黄山市中医院、黄山首康医院、黄山昌仁医院、歙县人民医院、歙县昌仁医院、歙县中医院、祁门县人民医院、祁门县中医院、休宁县人民医院、休宁县中医院、黄山区人民医院、黄山区中医院、黄山市第三人民医院、黟县人民医院。

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