一病一价解限额万元难题医保病人有望按病种结算

作者：黄智义殷玉国

□本报记者 黄智义 殷玉国

李 松 尹 爽

市人大代表、济南市建设监理有限公司林峰此次提交了《关于济南医疗保险参保病人住院难的建议》。在1日当面答复代表建议会上，济南市社会保险事业局相关负责人称，目前情况已经缓解，他们正在论证出台更多措施，解决医保病人住院难。

医保病人屡遇住院难

“很多医院，特别是省级大医院，听说要住院的是医保病人就拒绝。”林峰1日在现场接受记者采访时说，一些病人没办法，只能自费住院，“这个问题比较普遍”。

而且，即使住上院，医保病人也会受到时间和金额的限制，每次住院最多15天，每次治疗费用最高1万元。时限一到，有时病还没治好，医院也要求出院，或重新办理住院手续，给医保病人带来很大麻烦。

林峰认为，出现这种现象的原因之一，是医院很难支付超额的医药费用。为控制不超额，一些医院将医保超额与科室奖金、医护人员的个人收入挂钩，谁超扣谁的钱。

相关部门称已经大大缓解

在当面答复时，济南市社会保险事业局副主任范立珠直言，林峰反映的情况确实存在，去年以来，他们也收到参保人类似的反映，问题主要出现在几家大医院。

她认为，这种情况与济南从2010年起实行总量控制的结算办法有关。当时出台这一政策的目的，是为了调动医院管理医保基金的积极性和主动性，规范医疗行为，提高基金的使用效率，更好地保障参保人的医疗待遇。

该政策出台后，大多数医院很配合。但正如林峰所说，个别医院采取了简单的指标分解方式，避重就轻，推诿重病号，把指标下到科室、下到个人，从而限制了确实需要住院的参保人住院。这种方法虽然减少了统筹基金的支出，却是不妥当的，“让应该享受待遇的人享受不到”。

范立珠说，发现这个问题后，2011年下半年，他们修订了《济南市基本医疗保险总量控制结算调剂金制度实施意见(暂行)》，建立了总量控制调剂金制度，对医疗机构的合理超支费用，到年底时给予适当补贴。如果超的部分，经过专家会诊认为是合理的，会适当调剂，但不合理的高消费，不在调剂范围内。

“这一制度得到了医疗机构的认同。”范立珠说，最近推诿医保病人住院的现象得到明显缓解。单从12345的投诉看，类似的投诉在去年11月、12月有60多例，今年前两个月不足20例。

正在着手论证与总额预付相关配套措施

此外，范立珠表示，他们正在着手论证与总额预付相关的配套措施，比如进行单病种结算，对一个病种设置一个固定额度，最后按这个额度单病种结算；同时，对高值耗材进行限价，“医保是基本医疗保障，应该对高值的耗材进行限价，超过了，就不能用”。

范立珠认为，目前全国很多城市或多或少存在类似的问题，想完全杜绝很难。在西方一些国家，他们开展医疗保险远比我们早，但医保病人想做手术时，是要提前预约登记的，两个月三个月都有可能，除非是急病。急病可以走绿色通道，有条件的人则直接去私立医院。

具体在济南，范立珠认为，关键是要和医院沟通，特别是在出现投诉时。同时，要对医院加强监管，考核时，对存在问题的医院，扣除其定的质量保证金。此外，还要从政策上引导市民，小病要到小医院，大病才到大医院。据她介绍，外地有些做法是，对在一些大医院就诊的，个人报销比例适当下调，而在小医院或社区医院就诊的，则适当减少个人负担的比例。

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