医保后台的“精确流水线”

□记者韩伟杰通讯员夏天报道

本报济南讯11月28日,济南市社保局医保经办服务大厅里陆陆续续有来办业务的市民,咨询、交材料、等待,这似乎是大家所熟知的业务流程。但对于大多数人来说,这一个个窗口后面正发生着什么,却是陌生又无法想象的。

潘琳琳是城镇职工医保服务窗口的一名工作人员,负责为参保人完成异地就医联网结算的备案,以最快的速度接起参保人的电话,便是她工作中的一项。“参保人在外地生病要住院,往往都非常着急。接到这样的电话,我就要快速记下参保人的名字、身份证号,确定是否享受医保待遇。”

全省113家联网医院,潘琳琳给参保人在省异地就医联网结算管理平台上备案,参保人才能够住院。但要实现异地就医联网结算,这还是第一步。“过去,济南的参保人在异地就医,都要自己先垫付全部的费用,出院后再带着住院发票原件、明细清单汇总、出入院记录等8项材料来医保经办服务大厅办理现金结算。费时费力,还增加了老百姓的资金压力。”济南市社保局职工医保处副处长于洪英说,去年7月1日,全省17城市实现异地就医联网结算,参保人在异地联网医院就医,只需要在住院前备案,出院时缴纳个人负担的医疗费用即可,“不用全额垫付医疗费,也不用准备材料来回跑了,对老百姓来说,是非常方便了。”

有了异地就医联网结算,参保人不需要再一页页地汇总医疗费用的明细清单,但这项任务又必不可少,工作便落在了医保办工作人员陈维娜身上。每天陈维娜都要盯着电脑,把每一位已备案的异地就医参保人在每一家医院发生的每一笔医疗费用结算下载下来,上传到济南市异地就医系统中。

病人出院,交上个人负担的医疗费用就没事了,但陈维娜的任务还没有完。异地联网医院每个月寄来医保基金拨付申报表,她都要与实际发生的参保人医疗费用明细进行比对审核,确保拨付的每一笔钱都是合理的。要做好这项工作,不仅需要足够的耐心,还要有专业知识去辨别费用支出是否合理。

严格的审核程序是保证医保基金准确、合理拨付的必要条件,于洪英告诉记者,任何一笔医保基金的拨付都要经过医保办不同部门审核、再审、抽检三道关,通过加大审核力度,优化内控流程来维护所有参保人的利益。“必须要保证医保基金每一笔费用支出都是准确、合理的。”

而在济南市社保局经办的11项险种、几百种业务门类中,医保异地就医联网结算业务还仅是其中一项。“社保部门就像一个精确的流水线,每一个环节的运行都是根据老百姓的需求进行调整。”济南市社保局工作人员告诉记者,过去,让老百姓满意就是把事情办了。但现在,不仅要把事情办到,还要从速度上提升,把事情办好,让群众得到实实在在的便利。

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