“民告官”胜诉

近日，记者从乐山市中级人民法院召开行政审判工作新闻发布会上获悉，此前备受关注的“孙某诉某区医保局社会保障行政支付案”已公开宣判，在该“民告官”案件中，法院支持了原告孙某的诉讼请求。

孙某原系某矿业公司职工，该公司从2010年1月至2014年7月为其缴纳了工伤保险。2014年1月17日，孙某在下班途中发生非本人主要责任的交通事故，其后被认定为工伤，经鉴定伤残等级为八级。

2014年6月10日，孙某的交通事故侵权纠纷经人民法院调解结案。2015年6月16日，孙某向某区医保局（以下简称医保局）提交《工伤理赔申请书》要求支付工伤保险待遇。同年7月3日医保局向孙某作出并送达《关于孙某申请事项的答复》，告知因属第三方侵权，需孙某提供侵权赔付情况的证明材料，从而对其工伤保险待遇进行补差计算。孙某不服，起诉要求撤销医保局的《关于孙某申请事项的答复》以及判令医保局支付一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、住院伙食补助费、鉴定费共计人民币55355元。

医保局辩称，根据《四川省人力资源和社会保障厅关于第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》等相关规定，受伤职工因第三方的原因造成工伤的，第三方责任赔偿低于工伤保险待遇，不足部分由社保经办机构予以补足。故本案应在确定侵害人赔偿项目及数额的情况下进行补差。

法院经审理认为，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤的，社会保险经办机构以职工或者近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”。本案中，孙某下班途中发生交通事故，被认定为工伤并被鉴定为八级伤残，其在处理完人身损害赔偿纠纷后，向医保局提出一次性领取工伤保险待遇的申请，符合法律规定。医保局应在扣除民事赔偿中已获赔偿的医疗费用后核定孙某工伤保险待遇。医保局对孙某的工伤保险待遇的具体金额尚需核定，故对孙某工伤保险待遇支付的具体金额不宜在本案中处理，应由医保局依法核定并支付。

法院判决，撤销乐山市某区医疗保险管理局于2015年7月3日对孙某作出的《关于孙某申请事项的答复》，责令乐山市某区医疗保险管理局于本判决生效后30日内依法核定并支付孙某的工伤保险待遇。

（本报记者 刘佳）

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