守初心担使命　履新职保民生 以群众满意引领医保高质量发展 市医疗保障局成立一周年为民保障服务概述

□王小普

自2019年1月组建以来，市医保局牢记初心使命，立足于从保险到保障的职能转变，聚焦市委、市政府建设环成都经济圈开放发展示范市和“135”发展战略，奋力做好“便民、惠民、利民”三篇文章，进一步健全基本医保政策体系，夯实治理体系和治理能力，以群众满意度持续提升为导向，推动全市医保事业高质量发展。

聚焦便民服务

打造便捷医保

创新基础信息采集。创新开展建区设市以来首次参保人口标准化信息登记，争取社会资金近200万元，发动5000多名网格员和村组干部，收集录入330.3万参保人员准确信息入库，覆盖全市户籍人口96.1%，为全市组织群众精准参保、申请财政精准补助奠定坚实基础，眉山经验在全省作交流推广。

推行系列便民措施。通过公开遴选，引进国药集团在眉建成53种国谈药品“专供药店”，方便全市5000名肿瘤患者就近购药。全市228家定点医疗机构全面开通异地就医直接联网结算，覆盖率全省第一，方便20万外来人口在眉就医，异地就医直接结算率提高到85%，增幅近1倍。制定实施异地就医备案人员“双享受”制度，开通职工个人账户家庭共享。打破“属地管理”原则，推行同城通办，就近医保经办机构均可办理全市医保业务。充分运用QQ群、微信公众号开展异地就医备案，39项公共服务实现网上办理，实现100%网办。开展医保窗口周六、节假日延时服务，办理医保事务260人次。

开辟掌上办事路径。以“数据多跑路，群众少跑腿”为宗旨，开通“眉山智慧医保”微信公众号，实现医保在线缴费、政策法规、投诉举报、医保动态等系列功能。公众号吸纳粉丝68万余人，直接受理回复群众信访诉求380余条，150万城乡居民通过手机缴费参保，实现“一部手机走天下”，为“一站式”“一单式”服务开辟掌上新路径。

聚焦群众急盼

推出惠民新政

提高保障待遇。修订基本医疗保险管理办法，城乡居民医保报销比例普遍调增5个百分点，凡连续参保两年报销比例增加1个百分点，最高可多报销10个百分点；拟对职工Ⅰ类门诊特殊疾病报销比例调增10个百分点，乙类项目报销比例调增5个百分点。

拓展保障范围。将垂体瘤、耐多药肺结核纳入门诊特殊疾病管理。39种药品及诊疗项目通过专家论证，拟新增入门诊特殊疾病管理目录。出台高血压、糖尿病患者用药政策，Ⅰ级高血压每年可报销240元，Ⅱ级以上高血压、糖尿病均纳入门诊特殊疾病管理，每年可分别报销800—1200元，高于全省标准，全市16万城乡居民“两病患者”直接受益。

关注特殊群体。将20个国谈药品和17个高值药品实行单行支付，职工医保、居民医保报销比例分别提高到70%、60%左右，降低癌症病人负担。将精神病人按床日付费报销比例调增近1倍，走在全省前列。

力推企业减负。听取企业降费减税呼声，拟对职工医保2020年缴费费率下调1.5个百分点，人均降费约900元，全市17万企业职工和灵活就业人员减负约1.51亿元。同步保持职工医保待遇略有提升。

落实医保扶贫。全市14.95万建档立卡贫困人口实现精准参保，贫困人口大病保险起付线下调50%，报销比例上调5个百分点，县域内门诊特殊疾病和住院报销10.24万人次、2.9亿元，个人自付比9.61%，县域外个人承担医疗费用在救助限额内按70%给予救助。

聚焦开放合作

创新改革举措

深化区域合作。首倡成都平原经济区八市医疗保障局签订协同发展战略协议，牵头承办区域协同第二次联席会议，深化区域合作，协同构建成都平原经济区八市医疗保障事业一体化发展新格局。与成都中医药大学管理学院签订教育科研战略合作协议。

协同“三医”联动。充分发挥医保、医疗、医药联动引领作用，支持青神县县域医共体、省人民医院托管彭山区人民医院总控指标预算，支持青神建设全国医共体试点县，助推医联体建设和分级诊疗改革。推动“医保+”联动，加强与卫健、市场监管等部门协同，建立全行业综合监管体系，研究探索“同病、同治、同价”管理，探索诚信体系建设。

创新支付改革。作为全省两个试点市之一，眉山市大力推进DRG付费方式改革，试点医疗机构扩面至37家，242家医疗机构病案首页和编码质量全部纳入DRG管理，实现定点医疗机构基本全覆盖；预结算DRG组1129组，有效数据入组率92%，实现住院疾病基本全覆盖。全市DRG改革进入推广阶段，基本建成以付费总额控制为基础，特殊疾病门诊按人头、常规住院按DRG、复杂住院按项目、精神疾病按床日、日间手术按所在DRG组定额90%付费的多元复合付费方式，市医保局2次受邀到国家医保局交流、3次在全省交流。

落实药品集采。全面落实国家药品集中采购和使用试点扩围改革，实施市、县分级管理，将医保基金首次预付货款比例提高到60%（省要求50%以上），成为全省第4个政策落地的市（州），预计25种中选药品2020年至少降费2600万元，减轻患者费用1500万元。

探索编码改革。推进医保标准化建设，开展15项信息业务编码标准维护工作，充实完善编码数据库，眉山与成都并列为全省编码测试应用试点市。率先将医疗服务价格项目规范与全省规范基准库进行对标映射，完成2800余项。

聚焦基金安全

深化行业监管

保持监管高压态势。旗帜鲜明打击欺诈骗保，守好老百姓的救命钱，市医保局在全市整治侵害群众利益大会上作先进典型交流。依托DRG付费监管模式，将监管重点转向“费用+质量”双控制。聚焦“大处方、滥检查、泛耗材”和欺诈骗保问题，坚持日常巡查和专项整治、线下监管和线上监管深度融合，将异地就医费用纳入智能审核监控范围，检查医药机构3850余次，处理违规机构548家，追回违规费用并收取罚金1005余万元，公开曝光8起典型案件。

完善内控内审机制。完善内部控制制度，梳理完善医保业务工作流程图26个，实现医保经办机构各业务、各环节全过程监督。开展基金内控“回头看”，取消乡镇卫生院异地费用代报业务，改由商业保险公司初审、医保经办机构复审。探索建立第三方审计机制，对异地就医个人零星报账费用和贫困人口住院费用开展第三方审计。

基金运行安全高效。2019年，全市参加基本医保302.22万人，参保率99%以上，基本实现全民参保；其中职工医保参保34.47万人，同比增幅7.69%，创近3年新高。职工医保、城乡居民医保基金使用率分别为93%、94.6%，总体运行平稳高效。

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