熟悉了规则流程其实理赔也不是很难

日期:2010-04-21   来源:半岛网-城市信报 

理赔到底有多难？相比于投保时保险代理人的殷勤服务，复杂的保险条款、繁琐的理赔手续 、反反复复的材料搜集，投保人的耐心一点一点地失去。理赔难，似乎已经成为投保人最不满的一件事，这在一定程度上影响了保险公司的形象 ，也影响了人们的投保积极性。其实，理赔难也有一部分原因可能是您不了解其中的规则。在这里，我们采访了几个理赔难的案例，并请来中国人寿青岛分公司业务管理中心理赔部经理王绍奇、新华人寿青岛分公司运营部副总经理陈跃龙，帮我们熟悉理赔规则，让理赔不再难。

◎案例1隐瞒病史不予理赔？

张女士为自己购买了重大医疗保险，并且顺利缴纳了几期保费。2009年由于未按时缴纳保费导致保单中止合同。随后，张女士续交了保费，恢复了保单。对于保险公司提供的申请表格，张女士随意签了字，没有仔细看。复效后 ，张女士因卵巢癌住院，但是在理赔时，保险公司以张女士在保单复效前患有妇科炎症，复效时未如实告知为由，拒绝理赔。

很多人都知道，投保人在投保时需要向保险公司告知健康情况，但是往往忽略复效时的告知义务。投保人复效的时候，仍然需要到保险公司填写复效申请书，然后保险公司根据填写的复效申请书情况判断投保人是否需要体检。此时，投保人需要填写告知问卷，对于他在复效前的身体健康状况、财务状况进行告知。

这一点马虎不得。新保险法规定，未告知的内容足以影响保险公司判断是否承担保险费用的，保险公司不承担保险责任。根据这项规定，如果投保人故意隐瞒病情，即使出险与未告知的疾病无关，也无法获得赔偿。所以，即使在复效的时候，该条款同样适用。

当然，如果因为过失而未告知，则有可能获得赔偿。张女士首先要提供病历材料，是否能够获得赔偿，更重要的是要通过保险公司调查。很多保险公司有自己的理赔医生，还与各大医院有合作关系，拥有自己的咨询专家。保险公司会根据咨询情况判断。

◎案例2材料不足理赔麻烦

去年12月份，赵女士的女儿因感冒住院。出院后，她想起来曾经为女儿购买过医疗保险，但是“保险理赔还不是一般的复杂，我都跑了好几趟了还没拿到钱。”赵女士说，保险公司先提出要医院病历和详细用药清单，因为女儿是没有经过门诊直接转院的，她于是又跑到医院请医生开具病历。过后，保险公司又提出银行卡复印件不清楚，她又重新复印发传真过去，过了两天，又得知银行卡复印件还不合要求，不得不拍下照片通过网络发了过去。几次三番，直到现在还没有获得理赔。

目前，保监会要求“零现金”，也就是在支付保险金的时候，不直接给付现金。这就要求申请人提供被保险人或受益人的个人结算账户，保险公司把保险金直接打到账户中去。这就使得账户成为确保理赔款准确转入被保险人账户的重要单证，所以赵女士必须提供清楚的复印凭证。针对复印不清楚的问题，王绍奇经理建议赵女士在受理时携带银行卡或存折，由保险公司来复印，以保证质量；新华保险可以通过转账协议书，和客户进一步核对账号，确保无误。

另外，由于经历过转院，所以赵女士需要提供两个医院的病历。由于转院时没有第二个医院的门诊病历，那么需要携带第二个医院的出院记录。所以赵女士在女儿出院时，可以向医院要求复印出院病历。

◎案例3没及时报案延误理赔

孙先生2009年购买了保费为50万元的旅游附带意外险，2010年初，他在外地旅游的时候，受伤住院。由于在外地，七天后，孙先生伤势好转后才告知保险公司，并开始索赔。结果保险公司以延迟报案为由，扣掉孙先生400元的住院补贴。

保险法规定，“故意或者因重大过失未及时通知 ，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对于无法确定的部分，不承担保险责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”。这一规定表明，投保人在遇险后，一定要在第一时间向保险公司报案，否则，由此导致的保险公司的损失，由投保人承担。所以孙先生要为自己的过失埋单。

出险后应该做什么？

1、出险后第一时间拨打报案电话进行报案，在报案时可以在医院的选择、用药和理赔时所需要的基本申请材料方面得到专业的指导。

2、将各类的材料保存好，尤其是医疗发票，丢失后是无法补的，没有医疗发票保险公司无法对此进行理赔；注意保存意外证据，交通意外最好有交通事故责任认定书，简单的磕伤、碰伤要注意及时拍照保存受伤证据。

3、理赔申请材料齐全后到保险公司申请理赔。

理赔要准备什么材料？

投保人需要携带被保险人的身份证(未成年人需提供户口本及投保人的身份证)、保单、病历(门诊病历或出院病历)、发票、医疗费用清单、存折复印件。如果申请医疗费，还要交纳医疗费的发票和清单；如果申请重大疾病，还要提交确定为重大疾病的报告，如癌症要有病理报告；如果投保人死亡，要提交户口注销证明、死亡原因证明。另外，还有保单的缴费凭证，当然如果投保人签字认可公司的缴费记录，也可以不携带保单，以保险公司的记录为准。

这些情况不理赔

1、在观察期或者保险效力中止期出险的。

2、投保人或受益人对被保险人的故意伤害，保险公司对该受益人是不支付保险金的责任。例如，如果孩子被父亲故意伤害，父母为受益人，按照新的保险法保险金都给母亲。

3、因攀岩、跳伞等高风险的运动出险。

4、不属于保险责任。例如保单是医疗费用类保险，但是投保人是身故的；保的是疾病险，但是由于意外原因出险的。

5、意外险中，如果意外是由疾病引起的，例如由高血压引发摔倒。

6、责任免除条款内的其他原因导致的。

本版撰文/耿方辉 供图/全景

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