痔疮出血？没有这么简单！

刘松山

成都中医药大学附属医院血液科 主任

主任医师/教授、四川省拔尖中医师

微博：四川省中医院血液科刘松山

微信公众号：松山医学在线

第二十三期

本专栏由刘松山医生每周四发文

事件回放

62岁的曹大爷，曾经痔疮出血、长期消化不良。吃油腻、不消化的东西容易腹胀、闹肚子。近期一次火锅后开始大便带血，以为不严重就想拖一拖。一段时间后，觉得头晕乏力，发现血红蛋白仅81克/升，属中度贫血（正常值高于120克/升）。检查后说是痔疮出血所致，就做了痔疮手术。

痔疮没出血了，予以加强营养、补身体。两个月后，乏力仍在加重、走路容易累，血红蛋白竟降到了58克/升的重度贫血。肛肠科没发现痔疮有出血，血液科、消化科会诊后，检查大便潜血“阳性”、铁蛋白降低，确定缺铁性贫血，推测可能肠道有出血。肠镜探查发现，结肠部位有2厘米×1.5厘米左右不规则肿物，持续地渗血，肠镜抓取该肿物进行活检，结论是结肠腺癌，随后的肿瘤标志物结果也数项升高，与肿瘤诊断相符。

松山点评

1、缺铁性贫血

体内储存的铁不断丢失、减少，会发生缺铁性贫血，多与长期失血有关，如外伤、组织器官慢性出血等。失血后机体会代偿性造血，如果不足以平衡持续的出血，就会发生缺铁性贫血，诊断要点有：出血的证据、贫血（即血红蛋白降低）、铁蛋白指标降低。确诊之后，要寻找到出血或失血部位才能纠正缺铁性贫血。看得见的出血有运动外伤、痔疮、月经量多、尿血，看不见的出血属体内出血，如消化道、泌尿道出血，腔镜检查可以发现。缺铁性贫血的本质是失血性贫血，一经确诊，需要寻找失血原因和失血部位。

最初的贫血显然是火锅之后引发的痔疮出血所致，补充铁剂、痔疮根治手术即可解决，但痔疮根治后持续的贫血就另有原因。随着倦怠乏力、心慌心累、重度贫血的确诊，看不见的出血可能性极大，长期消化不良导致的消化道出血被首先考虑，才有了后来的肠镜探查、发现结肠部位的肿瘤。

2、出血的性质

消化道的慢性炎症、肿瘤，或导致持续的慢性出血，是缺铁性贫血的重要原因之一。如遇特别诱因，如大量饮酒、吃火锅、喝羊肉汤等辛辣、温燥进食后，就有诱发出血的风险，消化道常见的出血疾病有：

胃肠道慢性炎症，如急性、慢性胃肠炎；胃肠道肿瘤，如胃癌、肠癌、胃肠道淋巴瘤；其他如结核、息肉、血管瘤、囊肿等。怀疑缺铁性贫血是来源于胃肠道疾病的出血时，在评估安全的前提下，腹腔CT、胃肠镜检查可以发现胃肠道的微小出血病灶，协助确定炎症、肿瘤、结核等异常病变的性质。曹大爷的结肠腺癌，就是肠镜探查并获取了结肠异物进行了病理活检而确诊的。

消化道的隐性出血，表现为大便潜血“阳性”，久之则导致缺铁性贫血。其出血方式隐匿，而最为危险的属肿瘤性质的出血。

提醒中老年特别是男性中老年，无缘无故的大便潜血“阳性”、没有痔疮出血病史，首先排查消化道肿瘤，有长期消化道症状者需加倍小心。

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