医联体之“通”破解群众看病之“痛”

健康行动进乡村，义诊服务零距离。

专家向市民宣传普及健康知识。

护理团队对患者进行个性化服务。

专家向市民介绍基本公共卫生服务项目。

■ 本报记者 马卫东 文/图

今年以来，市立医院开展城市紧密型医联体试点改革，以做实做细做优家庭医生签约服务为切入点，围绕“体系升级、服务升级、管理升级、保障升级”，突出医保支付方式创新和医防融合模式创新，推进城市紧密型医联体建设，构建具有铜陵特色的整合型健康服务体系，为群众提供全方位全周期的健康服务。

居民家门口就能看名医

每周四上午，市立医院心血管内科主任医师陆润平都准时出现在天桥社区卫生服务站，坐诊专家工作室，为居民提供看病就医、健康咨询等服务，每次都吸引了众多社区居民，受到社区居民的欢迎与好评。

家住天桥新村的张大妈现年70多岁，患有高血压、高血糖等多种老年疾病，以前都是在家人的陪护下定期到医院检查，自从社区卫生服务站成立专家工作室后，张大妈成了社区卫生服站的常客。“上了年纪，行动有些不便，到大医院看病很是不方便，来回都要花费很长的时间。现在专家到社区卫生服务站坐诊，让我们在家门口就能看名医，真是太方便了！”张大妈说，医疗专家到社区，让老百姓得到了真正的实惠。

医疗专家下沉到基层，这是市立医院推动医联体“双下沉”（核心医院下沉基层、市级公共卫生资源下沉医联体）的举措之一。组建的市立医院密集型医联体，是以市立医院（三级医院）为牵头单位，联合1家二级医院（石城医院）和21家社区卫生服务站（中心）构建的“1+X”医联体。为充分整合医疗资源，形成资源共享、分工协作，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，发挥社区卫生服务站（中心）直接联系居民的优势，让居民享受到最基本的就近医疗服务，市立医院建立了专家下沉工作机制，在5个社区卫生服务站（中心）建立了专家工作室，制定了专家下沉基层值班制度，并将6名高年资护士下沉到社区卫生服务站（中心），充实并提升基层的服务能力。同时，建立了由各临床医技、护理专家组成的流动专家库，根据基层服务需求灵活调配。通过设立专家工作室、建立流动专家库和高年资护士下沉的方式，74名核心医院专家（医疗51人、医技7人、护理16人）与社区卫生服务站（中心）无缝对接，既提升了基层服务能力，推动了医防深度融合，也极大地方便了居民看病就医，真正实现了“小病不出社区，健康服务在社区”。

上门服务带来新体验

天井湖社区73岁的孤寡老人钟大爷常年住在养老院，瘫痪在床多年，出现多发褥疮，社区向天桥卫生服务站求助，站长杨晓玲随即通过系统平台预约核心医院专家上门服务，市立医院医务处确定了感染科医疗专家和护理专家上门为老人服务。每次治疗前，专家们都为老人认真地清理清洗，再进行专业的治疗护理，让养老院和社区工作人员十分感动。在专家们多次上门治疗护理下，困扰老人的褥疮逐渐痊愈，老人露出了开心的笑容。

基层医疗卫生机构通过系统平台，预约核心医院专家为居民提供上门服务，打通了医疗卫生服务居民的最后一公里，有效解决了居民看病难之“痛”，给居民带来了全新的服务体验。

友好社区一位88岁的老人患帕金森症多年，长期卧床，气管切开，早已失去了吞咽能力。以前每个月，老人的子女都要联系救护车，将老人送到医院换胃管。最近，友好社区卫生服务站与其签订了家庭医生签约服务。作为市立医院医联体单位，该医院下沉到友好社区卫生服务站的护理专家定期上门，为老人做基础护理、置胃管术和提供健康指导等服务，极大地方便了老人，受到老人及家人的好评。

家庭医生签约服务守护居民健康

为做好家庭医生签约服务工作，推动医防深度融合，市立医院选派优秀公卫、医疗专家组成6个特色服务项目攻关小组，由社区卫生服务机构负责人担任组长。各攻关小组以居民健康需求为导向，根据社区人群特点，研究确定医防融合特色服务项目，制定项目实施方案，协同推进健康促进、慢性病筛查、干预及管理等重点任务。项目成果经评估认定后，纳入居民签约服务包或转化为常态服务。同时，兼顾签约居民不同需求，将多学科专家纳入家庭医生团队，形成“1 1 N”（1个全科医生、1个社区护士、N个多学科专家）的团队模式，截至目前，共组建了46支家庭医生团队。以“三人”（老年人、孕产妇、婴幼儿）、“四病”（高血压、糖尿病、严重精神障碍、脑卒中）为重点，为签约居民提供预防、保健、健康咨询、疾病筛查、干预、诊疗等全方位签约服务。

双向转诊开启方便之门

家住中市村的朱大妈年逾八旬，患有高血压病多年。自从与中市卫生服务站签订家庭医生签约服务后，朱大妈成了卫生服务站的常客。前不久，朱大妈血压出现异常，需要到医院进行全面检查，社区卫生服务站依托双向转诊信息化平台，为其办理了相关登记手续，让朱大妈便捷地完成了各项检查。“以前到医院检查，光是挂号、排队就要花费很多时间，现在通过社区卫生服务站，就能快速完成各项检查，真是太方便了。”朱大妈满意地说道。

为做实做细做优家庭医生签约服务，让居民充分感受到家庭医生签约服务带来的超值、贴心服务，市立医院医联体依托双向转诊信息化平台，围绕为签约居民提供便捷的上转通道，优化基层首诊、有序转诊、合理分诊、入院跟踪等流程，并开设急诊绿色通道；围绕为签约居民提供通畅的下转通道，强化无缝衔接，确保及时跟进。对治愈患者实时登记随访，对好转患者实施分类规范管理，对需要继续治疗患者开设家庭病床。

健康行动惠民生

随着生活水平的提高，人们对健康的追求越来越高。市立医院医联体以人民健康为中心，围绕“早预防、早发现、早治疗、早控制”延长服务链条，着力构建“防、医、控”服务环节，打造整合型健康服务体系，更好地为群众提供全方位全周期健康服务。

今年以来，市立医院医联体组织开展了系列健康行动，组织专家团队进社区、进学校、进机关、进企业、进乡村等，开展义诊和健康知识宣讲活动，为群众提供免费诊疗、健康咨询和保健指导服务等，增强群众的健康保健意识，让群众在家门口享受公共卫生服务，深受群众的欢迎与好评。

市立医院紧密型医联体试点以来，医联体基层服务能力得到显著提升，群众基本公共卫生服务得到了有效保障，对基层医疗机构的依从度、对核心医院的信任度显著提升，初步实现了“小病在社区，大病到医院，康复回社区。”

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“医疗联合体”， 即以1家三级医院为牵头单位，联合若干城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心，构建“1+X”医联体，纵向整合医疗资源，形成资源共享、分工协作的管理模式。实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

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