全面推动分级诊疗制度落实落细 《渭南市分级诊疗及基本医疗保险转诊管理办法（试行）》解读

本报记者 崔晓怡

近日，市卫健委、市医疗保障局印发《渭南市分级诊疗及基本医疗保险转诊管理办法（试行）》（以下简称《办法》），推进分级诊疗制度落实落细。本报记者对《办法》具体内容进行解读。

《办法》旨在贯彻落实党的十九大及十九届二中、三中、四中、五中全会及中省市卫生健康工作大会精神，结合渭南市深化医改的总体部署，稳步推进分级诊疗制度落实落细，确保市域内就诊率在90%以上。充分发挥市级医改领导小组各成员单位的积极协调和基本医疗保险政策的调节引导作用，着力构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗模式，提高医疗资源的整体利用率，减轻群众医疗费用负担，完善分级诊疗的就医格局。

《办法》明确分级诊疗的基本原则是，就诊人员原则上应选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗卫生机构（村卫生室、社区卫生服务中心机构、镇卫生院）接受首次诊治。需要向上转诊的患者，按照医生建议、患者自愿的原则，一般遵循基层医疗卫生机构、县级医院、市级医院、省级医院自下而上的顺序转诊。向上转诊要结合辖区可诊治情况，按照先平转后上转、先市内后市外，辖区内所有定点医疗机构都不能诊治的病种方可外转的原则进行。常见病、多发病患者和诊断明确、病情稳定的慢性病患者应按照市级医院、县级医院、基层医疗卫生机构自上而下的顺序转诊。实行逐级转诊办法，原则上转往县域外就医须为二级以上定点医疗机构，转往市域外就医须为三级甲等定点医疗机构。

《办法》实施范围为，参加渭南市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员及未参保的就诊人员。需要说明的是，异地安置（长期居住）人员经参保地医保经办机构备案后，在常住（驻）地定点医疗机构就诊，无需办理转诊手续。65岁以上老年人、孕产妇、5岁以下儿童、精神病、重大传染病、急性感染性疾病患者，医疗机构所在社区居民以及长期居住地和医保统筹地区分离人员等，可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊。

审批权限为，各县（市、区）患者在市域内二级转三级医院就医的，由二级医院直接办理转诊转院并做好登记。患者在市域外医院就医的，需经本市三级甲等医院办理转诊审批。市级转诊审批医疗机构负责全市就诊人员到市外就医的转诊审批，具体权限由渭南市中心医院、渭南市妇幼保健院负责所有疾病的转诊审批。

转诊流程为就诊人员申请→转诊审批医疗机构相关业务科室审核→转诊审批医疗机构办理转诊→转外就医。就诊人员需提供身份证或医保卡、诊断证明、病历和检查检验报告等资料。

医保支付的相关规定：为配合分级诊疗制度落实，对统筹区外转诊的，医保支付时会执行提高起付线，下调支付比例的相关规定。

关于结算方式，《办法》规定，参保人员在统筹区内定点医院转诊就医的，出院时实行直接结算。参保人员转诊到统筹区外异地就医结算平台医院就医的，按规定办理备案手续，出院时实行直接结算。

《办法》同时明确，向下转诊对于诊断明确、病情稳定的肿瘤、心脏术后患者的常规治疗和外科、骨科术后患者的康复性治疗，医院在诊疗手册或出院证明上出具转诊建议，按照市级医院、县级医院、基层医疗卫生机构自上而下的顺序予以转诊，向下转诊的患者在24小时内以同一病种入院治疗的，视同一次住院。患者结算时不再另计起付线，报销比例按转诊接纳医院等级执行。参保人员在统筹区域内符合转诊规范的上转者，上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分。转往统筹区域外的就诊患者执行区域外起付线标准，不执行差额部分。

此外，《办法》还明确了就诊人员在参保地外（异地安置人员在居住地外）突发急、危、重症，按照就近、就急原则自主选择定点医疗机构诊治，由患者本人或其家属凭医生开具的诊断证明，在基本医保规定时间内联系参保地医保经办机构办理备案手续。

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