密织“三道防线” 拧紧医保基金“安全阀”

本报讯 近年来，南陵县医保部门通过完善医保经办机构内控制度、引入第三方加强监管、严厉打击欺诈骗保等举措，密织“三道防线”，拧紧医保基金“安全阀”。

完善医保经办机构内控制度建设。要求医保经办机构与定点医药机构签订服务协议，规范定点机构医药服务行为，维护参保人员基本权益。截至11月底，通过加强协议管理、费用审核、专项稽核等举措，该县医保经办机构共约谈3家、限期整改1家、暂停医保结算2家、解除医保协议7家，共拒付（追回）78家医疗机构和22家药店医保违规金额257.6万余元。

积极引入第三方力量来创新基金监管方式。今年12月份，该县医保局联合县卫健委组成专项治理检查组，并通过采购第三方服务，对县内12家定点医疗机构，开展医疗保险基金专项检查抽查工作。利用大数据分析与检查组现场检查相结合，共筛查出12家定点医疗机构，分别在2018年1月至2020年5月存在违规问题，现已作为线索，对其所涉及的金额进行追查。

严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。在2019年度开展专项治理的基础上，今年又在全县开展以医保经办机构、定点医疗机构和县域医共体牵头单位基金专用账户（简称“两机构一账户”）自查自纠、医保行政部门检查抽查为重点的专项治理工作。在“两机构一账户”自查自纠阶段，该县医保部门还安排专人负责督促区域内定点医疗机构按时完成自查自纠工作。在互查抽查阶段，又组织人员参加市局组织县（市、区）交叉互查，并对辖区内的全部242家定点医药机构开展全覆盖检查。截至今年11月底，共拒付9家医疗机构、6家诊所和22家药店违规金额5.2万余元。

卫义瑄朱可林

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