10月起 芜湖医保实行“按病种分值结算”个人付费方式和待遇享受不受影响

近日，记者从芜湖市人力资源和社会保障局医疗生育保险科获悉，为进一步探索医保付费方式改革，今年10月1日起，芜湖城镇职工医保实行“按病种分值结算”的付费方式，采取“病种赋值，总量控制，按月预算，年终决算”的综合结算模式。

需要强调的是，这次的调整只是医保基金与定点医院支付方式的改革，不影响参保人员在定点医疗机构结算住院费用的方式和享受到的医保待遇。医保科相关负责人表示，改革旨在引导各定点医院加强成本控制，促进医院间行业自律，调动医务工作者积极性，降低百姓负担。

2000多条目涵盖常见、多发病

记者看到，本次改革首先是对病种赋值。这种结算方式覆盖面广，已将市区定点医院近三年收治的各例疾病共梳理出2228条目，纳入分值结算，基本涵盖了市区职工医保的常见病、多发病。

记者看到，这2000多条目非常细致，分内外科大组、学科组、手术标志等，如急性下呼吸道感染属“内科、呼吸科、非手术”，分值为8400分，阻生牙属“外科、口腔、手术”，分值为3850分。即使是同一类疾病，因为病情不同、治疗路径差异，分值也不一样，如急性甲状腺炎为4200分，亚急性甲状腺炎为3640分。

各家医院的医保结算金额，不仅取决于病种分值，还有医院的系数，根据医院的医疗费用均值和医保费用实际均值，参考医院等级规模、实际医疗就诊量，其系数从0.5到1不等。而最终结算额是该医院收治的疾病病种分值总和与该医院等级系数的乘积。

至于单个分值对应的医保金价格则是动态的，每个月都不同。医保科负责人指出，这取决于各医院全体医生的行为。“如果各家医院都降低入院标准，盲目收病人，那么分值的价格就会下贬。反之，医院能严格遵守入院指征，合理治疗和用药，分值的价格就可能抬升。”

个人全自费不超过7%

这次改革中，还特别设定了个人负担控制比例，超控制比例的，从定点医院结算费用中扣除。所谓“个人负担控制比例”是指医疗保险不予支付的费用占医疗总费用的比重，每家医院的具体比例由医保经办机构根据其前三年的平均水平设置。市区医院中，最高为7%，最低为1%。

这项调整是为了最大限度地限制医院的过度医疗行为，约束其合理用药和治病，减轻患者负担。举例来说，皖医弋矶山医院的个人负担控制比例是7%，假定该院去年收治了10名患者，他们总共花费了1000元钱，其中医保共用了920元钱，患者全自费共拿了80元钱，也就是自费比例为8%。这样，就超过了规定的1%，那么年底医保基金本来要给医院920元钱，现在则扣除多出来的1%即10元钱，医院最终只能拿到910元钱。

“这就是告诉医院，不要以增加患者个人消费来提升收入。从患者那儿多赚1块，就从医保这边少拿1块，医院总收入不会增加，相当于做无用功。”如此，通过这个比例的设置，让医院自觉地在日常诊疗行为中控制个人负担费用。

严格控制外配处方

记者还获悉，今后要严格控制外配处方。外配处方是指医院的医生开出处方，让患者去本院之外的地方购买药品或者医用耗材等。对于这些外配处方的费用，由各定点医院负责报销，以此进一步规范医疗行为。

不仅如此，还将继续规范基金的预算和费用结算。根据上年度医疗保险基金的收支情况编制当年度的收支预算，实行按月预结算、年终总决算。

记者 程茜

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