医保报销部分商保不能扣除

2010年5月24日，消费者胡某到芜湖县消费者协会投诉，反映其子为在校学生，已连续多年在校投保了由某寿险公司承保的学生、幼儿平安附加住院医疗保险，同时作为城镇居民也参加了城镇居民医疗保险。2010年3月，其子因病入住南京市第一医院治疗，共支出医疗费26364.15元。患者治愈出院后，胡某先向芜湖县医疗保险核算中心要求报销，最终医保给报销了14117.40元。之后，她持相关材料向保险公司申请理赔，要求保险公司按保险合同给予理赔，但保险公司理赔时扣除了医保已报销的部分，只理赔了2610.21元。胡某不服，向县消协投诉，要求保险公司按照保险合同约定，补足未赔付的部分16831.11元。

[投诉调解]

县消协受理投诉后，进行了调查。经调查，胡某反映情况属实。此后县消协多次组织双方进行调解，刚开始，保险公司态度强硬，坚持认为自己扣除已赔付的部分是其一惯做法，并认为投保人并不能提交相应的医疗费发票原件，其有权拒赔。但县消协认为：根据双方合同附加住院医疗保险条款第3条的约定：“在本附加合同保险责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害或者自本附加合同生效之日起90日后因疾病住院治疗（及时续保者不受90日规定的限制），本公司依下列约定给付保险金：被保险人在二级以上（含二级）医院或本公司认可的医院住院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，超过人民币100元以上部分，本公司在保险金额范围内，按下列规定分级累进、比例给付医疗保险金。 1、人民币1,00元以上至1,000元部分的50%；2、人民币1,000元以上至5,000元部分的60%；3、人民币5,000元以上至10,000元部分的70%；4、人民币10,000元以上至30,000元部分的80%；5、人民币30,000元以上部分90%。 ”据此，保险公司应该足额给付保险金，即19441.32元，保险公司以投保人已获得医保赔偿为由要求扣除相应部分，只给予2610.21元于法无据，且严重侵害了投保人的合法权益，希望保险公司能够按保险合同的约定履行自己的义务。另外，保险公司以投保人不能提供医疗费发票原件拒赔或少赔也缺乏法律依据。最后经过反复协商，保险公司同意追加6500元的赔偿，消费者表示满意。

[案例评析]

本案是一起因投保人既参加了城镇合作医疗，又参加了商业保险引起的消费纠纷。随着全民（农村参加农村合作医疗，城镇参加城镇居民医疗）参加合作医疗，该案反映的问题具有较强的典型性，在实践中也并不鲜见。该案反映的焦点问题集中在以下两个方面：一是投保人在医保报销部分保险公司是否应该扣除？二是没有医疗费原件能否成为保险公司少赔或不赔的理由？

一、关于投保人在医保报销部分保险公司是否应该扣除？

要回答该问题，需要先明确以下三个问题：

1、医疗保险是属于财产性质的保险还是人身性质的保险？

人身保险，是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至保险期满时，由保险人给付保险金的保险。财产保险，是指以财产及其有关利益为保险标的，当被保险人的财产及其有关利益因发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时由保险人给予补偿的保险。医疗保险，是指当被保险人由于身患疾病需要治疗时，保险人给予医疗保险金的保险。

住院医疗保险具有一些特点，例如医疗费用的支出，是一种经济损失，这种损失的数额可以确定，等等。但是，住院医疗保险毕竟是基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。《保险法》第九十五条规定：“保险公司的业务范围：（一）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务；（二）财产保险业务，包括财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等保险业务；”该条款非常明确的把健康保险划分在人身保险中，因此，住院医疗保险应属于人身保险范畴。

2、医疗费是否适用“损失补偿原则”？

“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补；保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。但是在人身保险中，《保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”明确限制保险人行使代位追偿权，被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。而且，保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险。

3、医保和商业保险性质有何区别？

两者是两个完全不同的医疗保险，不能混为一谈。医保是国家依据政府一系列相关政策建立起来的医疗保障体系，属于社会公益事业；而商业医疗保险是依据《保险法》规定，投保人与保险人约定保险权利和义务关系的协议。双方民事主体地位平等，投保人支付保险费，保险人承担赔偿或者给付保险金，具有商业性质。因此，当投保人生病住院治疗，既可以按照医保规定获取医疗费，还可以按照商业保险合同约定获取保险金。而保险公司认为医保已赔付部分不理赔的观点，没有法律上的依据。

二、保险公司能否以医疗费票据复印件不是有效票据为由拒绝理赔？

保险人要求被保险人提供医疗费原始凭证，是为了确认被保险人的损失是否已经获得赔偿，从而对重复理赔行为加以控制。《保险法》规定，在处理人身保险赔偿事宜时，只要被保险人提供的有关证明和资料能够确认保险事故及相关费用已经发生，保险公司就应按照保险合同履行给付保险金的义务，而不应以被保险人是否出具相关费用单据原件为必备条件。对于保险责任范围内的索赔，保险公司只有在相关法律和保险合同有明确规定的情况下，才能予以拒赔。本案保险人对于被保险人发生保险事故的事实并不否认，而以医疗费票据复印件不是有效票据为由不予理赔，没有法律依据。且如前所述，本案中医疗保险属于人身保险，法律并不禁止在该种保险中重复投保，重复理赔，被告不能举证证明自己对投保人明确说明第三人已经赔偿或理赔是免责事由，而以要求被保险人提供医疗费用单据原件的方法对重复理赔加以控制，没有法律依据。

综上所述，保险公司拒绝赔偿的理由缺乏事实和法律依据，消费者的合理诉求应予支持。消费者同意接受6500元的调解结果，是消费者对自己权利的处分，消协不予干涉。 ·李大军·

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