人均筹资35元，消弭家庭灾难 ——宝鸡大病医保探新路

本报记者 李龙飞 车喜韵

8月19日，宝鸡市金台区市民樊明提起自己的女儿，终于可以不用背负“砸锅卖铁”的悲怆了。

2014年1月，樊明的女儿樊静在四川成都查出白血病，花了30多万元没有治好，失去耐心的女婿打电话给樊明，表示自己不想管了。“自己的女儿，我砸锅卖铁也要救！”樊明将女儿接回家，在西安唐都医院住院做了骨髓移植，住院共花费17万元，让这个家的经济趋于崩溃。虽然基本医保报销13500元，但无异于杯水车薪。

急切的樊明向金台区民政局咨询救助，才知道宝鸡市还有一项救命政策——大病医保。樊静最终按照政策报销了96544元，解决了家庭的燃眉之急。“拿到报销的近10万元，我心里实在是激动。没想到有这么好的利民政策，娃的后续治疗有盼头了。”樊明说。

从2013年6月起，宝鸡市大病医保试点启动，作为基本医保的有效补充，该体系将困难救助、基本医保衔接起来，基本医保报销后，个人自付部分8000元以上就可以进行大病报销，且城乡政策同等标准。大病医保共分三段：个人自付合规费用8000元至3万元报销50%，3万至10万元报销70%。10万元以上报销90%，年封顶30万元。

“截至2015年8月，宝鸡大病医保共为26887名城乡居民报付费用18035.7万元，有效缓解了城乡居民因病致贫、返贫的问题。”宝鸡市医改办副主任万正斌介绍。

宝鸡市大病医保由中国人民财产保险股份有限公司经办。在宝鸡市中心医院的大病医疗保险结算处，工作人员毕文娟正在对患者王亮因上消化道出血产生的大病费用进行审核。经过基本医保，个人自付部分有30776元，剔除不合报销规定的药物、检查等，大病报销6729元。“我们的两名工作人员常年在这里经办，对面就是医院缴费处。病人先报基本医保、系统对接到大病保险，5万以上送公司审核，5万以下就地审核报销，如果属于困难群众，还有困难救助，10分钟内就能完成大病报销，不用先行垫付，非常方便。”中国人保宝鸡分公司副总经理郝朝阳说。

大病医保，要实现享受政策的均等、保证筹资不浪费，十分困难。宝鸡从2013年起，从城乡居民医保年度政府补贴新增部分中人均筹资20元，2014年25元，2015年35元，逐步增加，不足部分累计由政府财政补贴2254.9万元。万正斌介绍：“2015年进入了筹资的稳定期，大病医保费用共有1.07亿元。由于百姓知晓率的提升、住院费用、累计报付的增加，医保费用严格监管使用就尤其重要。我们的目标是通过监管和精算，使大病医保资金基本能自行运转，不需要政府补贴。”

为了实现这一目标，就要使用商业经办机构的专业力量。宝鸡市将大病医保实际经办金额的4%留给保险公司做经办费用，但不允许保险公司对医保费用进行盈利操作。如果患者发生不合规、瞒报费用，还要对人保公司进行处罚。人保公司为此专门成立了健康险部，组织了28人的专家团队，下到城市医院、县社保中心，进行留院监督和实时抽查。

“这个工作确实不好做。”郝朝阳感慨，“政策绝对利民，但还是有个别人浑水摸鱼，甚至有人重复报销城镇居民医保和新农合，我们保险公司的压力也很大。2015年市上出台了《大病医保稽核管理办法》，授权我们对看病的过程进行管理和稽查，对恶意骗保的行为予以惩戒，情况就好很多。”

在对经办保险公司的鞭策外，宝鸡市还专门成立了由医疗专家、学者、律师组成的专家咨询委员会，对大病医疗行为、经办机构进行监管和约束，管好、用好珍贵的医保资金。2014年10月，国务院办公厅督查室调研宝鸡市城乡居民大病保险试点工作，给予了充分肯定：“宝鸡大病医保采取城乡同标准筹资、受益，单次报付和累计报付相结合的做法，在全国具有推广复制的价值。”

在采访中，多位享受政策的患者及家人表示从大病医保中得到了切实的兜底帮扶。樊明在感动之余这样提议：“白血病和很多大病的门诊药物、检查都极其昂贵，如果能将部分门诊药物、检查纳入大病医保中，百姓就更感激了。”万正斌感慨：“我们从医保资金中每人筹资35元，就让这些家庭从灾难的深渊中解脱出来。这样的工作，以后更应该持续坚定地干下去。”

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