全面深化医疗卫生改革扎实推进健康陕西步伐 ——西安市公立医院改革侧记

袁晨

西安市辖10区3县，总面积10108平方公里，常住人口862.75万（城镇人口626.44万），流动人口200万；有医院295所（不含部队医院），其中三级医院27所，二级医院66所；基层医疗卫生机构5245个，卫生技术人员81462人。近年来，西安市围绕破解看病难、看病贵问题，全面落实国家和省政府关于深化医改工作的安排部署，按照“政府主导、政策引导、试点先行、稳步推进”的原则，率先在市属公立医院中开展综合改革试点，围绕落实政府主体责任，统筹优化医疗资源布局，深化公立医院内涵建设，构建合理就医秩序，创新体制机制，实施三医联动，改革呈现稳步有序推进的良好局面。

落实政府办医责任

西安市委、市政府始终坚持民生为先、民生为重、民生为本的发展理念，着力把解决群众看病难、看病贵问题作为重中之重。市政府常务会议多次研究城市公立医院综合改革工作，市医改领导小组加强统筹协调，注重发挥财政、物价、人社等部门作用，研究制定了《西安市城市公立医院改革试点实施方案》增强工作的整体性、系统性和协同性。

西安市政府先后投入33亿元，在城市新区新建2所三级综合医院，迁建3所三级专科医院，其中，市中医医院、市胸科医院、市精神卫生中心已完成搬迁并投入使用，市第三医院进入试运行。2015年，市财政投入6.7亿元，用于补助13所市属医院在职在编职工工资经费、医疗设备和基础设施改造；设立5000万元人才专项基金，用于引进学科带头人和高端人才；每年安排5280万元，用于购置大型医疗设备银行贷款贴息、科研项目和重点专科（学科）建设。

深化人事编制制度改革，市属公立医院可与硕士研究生以上学历人才直接签订用人合同，“十二五”期间，市属医院每年从211院校引进和培养硕士、博士400余人，建成国家和省市级重点学（专）科85人，获得国家自然科学基金项目45项、省市级科技奖56项，开展新业务新技术95项，填补国内、省内空白13项。

深化医院内涵建设

为切实改善群众就医感受，全市医疗机构按照“精、准、细、严”的标准，不断加强内涵建设。

积极推进“互联网+医疗”行动，市区两级区域卫生信息平台基本建成，远程会诊系统投入运行，市属市管三级医院HIS、LIS等系统全面实施。48所二级以上医院开通门诊网上预约挂号，2015年预约成功105万人次，累计发放“一卡通”就诊卡263万张。阎良区率先完成信息平台建设，建立区级医学影像集中处理中心，2015年为2万余名基层医疗机构就医患者出具了诊断报告，审阅影像6200余张。这些举措，极大地方便了群众看病就医。

全面推行精细化管理。“启动实施等级评审工作，全面加强医疗质量安全管控，优化医疗服务流程，71所医疗机构创建优质护理服

务病区628个，完成临床路径管理病例24.1万例，市属医院全面实行预算管理，7所三级医院设立了总会计师岗位，主动强化成本核算与控制，医疗质量和运行效率明显提高。”西安市卫生和计划生育委员会副主任王红艳告诉记者。

大力实施三医联动

充分发挥医保的引导作用。提高医保在基层医疗机构就医的报销比例，其中新农合门诊报销比例由之前的乡镇级40%、村级50%，分别提高到65%和75%。适当降低了医保在省、市级医院的报销比例，对于上转患者实行累计起付线政策，按照规定比例进行报销；对于下转患者不设基层起付线；对未经转诊到二级以上医疗机构就诊的非急危重症患者，其报销比例在原基础上下降1/3-1/2，有效引导了群众合理就医。

巩固完善基本药物制度。王红艳说：“按照省卫生计生委要求，西安市全面完成了区县医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室基本药物的配送、目录增补以及30%、20%非基本药物的补充工作，在全省率先实现基本药物制度基层医疗机构全覆盖。”2015年，县级及基层医疗机构“三统一”药品采购金额5.91亿元，基层医疗机构基本药物配备率98.63%，使用率98.23%；县级公立医疗机构基本药物配备率64.77%，使用率48.90%，基本满足了群众在基层看病就诊的用药需求。

对于基层医疗人才队伍建设，西安市卫计委通过定向招聘、统一招录等多种形式，累计为基层医疗机构培养和引进1200余名医学本科毕业生。持续深化基层医疗机构人事分配制度改革，对人员基本工资、绩效工资的60%和“三险一金”等实行足额保障，调整绩效管理方案，收入分配进一步向基层一线倾斜，充分调动了基层医务人员医疗服务积极性。

组建医联体  打造西安特色分级诊疗制度

据王红艳介绍，西安市卫计委依据行政区划，结合医疗资源布局、医疗机构辐射半径及居民就医习惯等因素，在城区全面推行“医疗联合体+全科医师团队”模式，通过组建全科医师团队、设立全科医学科，着力提升基层医务人员诊疗水平，吸引城区居民在社区就诊；在区县全面推行“县镇村卫生服务一体化管理”模式，着力优化基层医疗队伍结构，提升医疗服务能力，降低群众医疗费用，促进分级诊疗制度在城乡协同推进。

构建多元化医联体类型

坚持“因地制宜、多元探索”的原则，开展紧密型和松散型等不同模式的合作，着力打造全面托管型、院办院管型、专科集团型、军民共建型等类型的医联体。在城六区每区组建了1至2个医联体，确保了分级诊疗无盲区，同时，发挥市属儿科、眼科、妇产科等专科特色，先后组建了医疗联合体25个，涵盖辖区内的59所二级医疗机构和61所社区卫生服务中心，服务人口470余万。

针对城区5类18个区域医联体的不同特点，积极探索医联体建设、管理、运行新模式，支持医联体发挥各自优势和特长，挖掘内部潜力，努力适应不同地区、不同群体的需求。主要打造以市第一医院、市第九医院为代表的院办院管型，实行人事、财务、设备等垂直管理，财务独立核算；以第四军医大学西京医院、唐都医院为代表的军民共建型，实现了军民融合发展、互惠共赢；以长安医院为代表的民营参与型，成为公立医疗机构联合体的有力补充。这些新的医联体模式，较好促进了优质医疗资源流向基层。

做强专科医联体

发挥市属医院儿科、眼科、妇产科、骨科等专科特色，与市内、省内医疗卫生机构组建专科医联体（医疗集团）7个，让优势专科覆盖全市、辐射全省及周边，为更多群众提供服务。以西安市儿童医院即陕西省儿童医疗中心为主体的“陕西省儿童医联体”，首批成员医疗单位共32家，是西北最大儿科医联体，为全省儿童提供安全、快捷、高质量的医疗服务。西安市第四医院联合3家二级医院、3家社区卫生服务中心成立新城区医联体；联合省内其它地市13家医院组建了陕西省眼科医疗集团，培训省内眼科医师321名；联合市妇幼保健院等医疗机构组建了市妇幼保健医联体。西安市红会医院联合省内80余家医疗机构组建了陕西省骨科医疗集团，培训骨科医师500余人。西安市第五医院（陕西省中西医结合医院）与宝鸡市和4个区县医疗机构组建中西医结合医联体。西安市中医医院与省内46家市、县（区）中医医院组建中医院联合体，与省内15家市、县（区）中医医院建立中医肛肠专业医联体。

随着各类专科医联体（医疗集团）的建立，分级诊疗、上下转诊渠道更加通畅，除了服务省城患者外，省会优质医疗资源更方便的为全省以及邻省患者提供服务。

持续促进优质医疗资源下沉

通过骨干医师培训、社区转岗培训、住院医师规培等方式，要求二级以上医疗机构全部设立全科医学科，全面推行二、三级医院全科医师团队到社区服务制度。全市已累计下派专家399人，接诊患者47845人次，进一步提升了基层医疗卫生机构的服务能力。综合运用医疗、医保、医药等手段，以技术、人员、流程、信息等业务整合为切入点，通过各医联体内部推行二、三级医院全科医师团队到社区服务制度、制定转诊标准及程序、医师多点执业备案制、检查结果互认等具体措施，在各级医疗机构之间建立起功能完善、任务明确、合理分工的工作机制。

“全市基层医疗卫生机构拥有全科医师2067人，建立全科医师服务团队637个，保证了每个基层医疗机构都拥有2名以上的全科医生，签约250余万人，基层医疗机构医疗服务能力得到了明显提升，基本扭转了小医院、社区卫生服务中心少人问津的现象。”医政医管处处长闫自强说。

2016年是“十三五”规划的开局之年，也是推进健康中国建设的开局之年。西安市将扎实推进深化医改向纵深发展，进一步健全全民医疗保障体系，进一步完善医疗卫生服务体系，进一步加强公共卫生和重大疾病预防控制，为全面建成小康社会，推进健康陕西建设作出自己应有的贡献。

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