2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构 养生保健消费不纳入医保

11月26日，西安市政府印发《西安市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》，根据方案，西安将全面推行总额控制下的多元复合式医保支付方式，充分发挥定点医疗机构管理、控制医疗费用的主体效能，逐步推进以总额控制为基础、以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，完善按人头、按定额、按床日等多种付费方式，积极探索按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点。到2020年，医保支付方式改革覆盖全市所有医疗机构及医疗服务，全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的激励与约束并重的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。“十三五”期间，全市医疗费用年平均增幅控制在10%以下。

对住院医疗服务主要按病种、按定额等付费

根据方案，将实行多元复合式医保支付方式，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组、按定额等付费;对长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务、门诊统筹、门诊慢性病可按人头付费;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。到2020年，多元复合式医保支付方式覆盖全市所有医疗机构及医疗服务。

将探索建立按疾病诊断

相关分组付费体系

重点推行按病种付费，原则上对临床路径和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，逐步将可以门诊开展的日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金按病种付费范围；由医保经办机构牵头，联合多部门就按病种付费费用标准、分担比例、服务标准和内容、考核指标等进行谈判，科学合理确定中西医病种付费标准。

将探索建立按疾病诊断相关分组付费体系，按疾病病情严重程度、治疗方式复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系，将加快提升医保精细化管理水平，逐步将按疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围，结合全市实行统一疾病分类编码(ICD—10)、手术与操作编码系统以及规范病历书写、临床路径开展等情况，适时选取部分具备条件的三级医院，开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点工作。

探索将门诊慢性病

交由商业保险机构经办

根据方案，将完善按人头、按定额、按床日付费等支付方式，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付；开展特殊慢性病按人头付费，对参保患者在基层医疗机构进行慢性病治疗的，由医保经办机构与基层定点医疗机构签订专项协议，鼓励基层定点医疗机构做好慢性病统筹服务和健康管理；探索将门诊慢性病交由商业保险机构经办，提升管理效率和服务质量。

在总额控制的基础上，根据各定点医疗机构前三年的住院病人平均医疗费用，协商确定各定点医疗机构定额标准，对不能按病种、按床日付费的住院患者实行按人头定额付费；对于精神类疾病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式。

监管重点转向医疗费用

和质量双控制

完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制；将总额控制率、重复住院率、挂床率、人次人头比、个人负担比例、次均费用、住院病人自费率、外购药品情况以及患者满意度调查、推诿病人、过度医疗等纳入绩效考评指标体系，中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例，将考核结果与医保基金支付挂钩，并作为调整公立医院绩效工资总量的参考依据；加快完善医保经办机构智能监控体系建设，将智能监控纳入协议管理，对定点医疗机构、定点零售药店、医务人员和参保人员实施全方位监控，监控结果与医疗费用结算、定点服务机构年度考核、总额控制指标等挂钩，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变。

养生保健消费等

不得纳入医保支付范围

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算，对连续超出控制指标的定点医疗机构，采取下达费用超支预警通知书、约谈院长、暂停拨款、年终按协议清算等方式，实行弹性结算；严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用；公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。

推进同级医疗机构

医学检查检验结果互认

探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式的付费方式改革，合理引导双向转诊；鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在定点医疗机构或到定点医疗机构外购药；实施临床路径管理，提高诊疗行为透明度；推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。

建立医保医生管理制度，对医保医生执行医疗保险政策、控制医疗费用、履行服务协议、提供医疗服务质量及参保人员评价满意度等情况进行考核，并与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩。

本报记者张艳芳

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