市民看病历　不再读“天书”, 医院病历进医疗质量监控范围

昨天，卫生部病案质量控制专家组专家应邀来烟，进行了病案质量培训，烟台市150多名医院分管领导、医务科长、病案管理人员参训，并开展了病案点评展示。据了解，目前，烟台市所有二级以上综合医院的病历都已列入质量监控范围，明年，烟台市将开展民营医院的病历质量检查。随着烟台市对医生病历书写规范培训和对病历书写质量评比等活动的实施，“天书”病历和处方将与患者告别。

从细节上规范病历的书写

“病历书写和处方开具是医务人员重要的诊疗行为，正确、规范地书写病历和开具处方是对医疗机构及广大医务人员的基本要求，同时也是医疗质量和医疗安全的基本保障。”烟台市卫生局医政科科长张葵阳表示，规范的病历翔实地记录病情的发展变化，为医生判断病情提供了依据，同时，为医患双方提供了有力的法律依据。从2010年起，烟台市成立了专业的病案质量控制中心，该中心通过各种评比、培训等活动，从细节上规范医生病历的书写。

“医嘱及病历书写中，字迹潦草难认或关键字无法辨认的扣3分，病历中有错别字的扣1分……”记者从《烟台市病历质量评价标准》中看到，文件分别就门诊、急诊、住院、电子、护理病历等进行了具体规范。中心还要求，病历在书写方面要字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。同时要求医务人员书写病历的时间、项目、内容等等详细认真。

“我们对每名新入院医务人员，在进入临床工作前，都要从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解。培训后进行考试，合格后方可工作。”福山区人民医院院长史春生告诉记者，通过质控中心的监控，今年，医院的病案质量有了较大的提高，甲级病案率达94%，基本杜绝了丙级病历。

考评结果记入医院考核

病案质控中心是如何对医疗机构的病历进行监控的？如何将“天书病历”终结在萌芽状态呢？记者了解到，病案质控中心的专家组成员来自于烟台市毓璜顶医院、烟台山医院、莱阳中心医院等长期从事医疗质量管理和病案管理的专家。

为保证质量监控的客观公正，病历质量评比完全参考高考阅卷方式———以2010年为例，从全市每所二级综合医院选取3份出院病历参加全市医疗机构病历质量评比，包括外科系统术后病历1份，内科系统病历1份，任意专业死亡病例1份。按照《烟台市病历质量评价标准》，质控组对病历的书写基本要求、入院记录、病程记录、各种讨论、知情同意、辅助检查等内容进行一一打分。对发现的书写马虎的“天书病历”进行系统内通报，并将病历及处方存在的问题及时反馈给医院，限期整改。

根据《烟台市二级医院病历质量评比工作制度》，今后，质控中心将对各医院病历进行实时监控，确保病历书写及时、准确、真实、规范。明年，质控中心仍将随机抽取各医院病历及处方进行集中点评，考评结果将记入年终医院目标管理考核成绩。

多家医院试点电子病历

昨日，记者从烟台市卫生局了解到，目前，电子病历已在烟台市毓璜顶医院、烟台山医院等医院推开，预计明年有更多的医疗机构推行“电子病历”，以往个别医生书写潦草的“天书”病历，也将彻底绝迹。

在毓璜顶医院住院部，每一位住院患者手腕上都有一个白色的腕带，上面打印着一串条形码，每次医生诊断和护士换药时都会先扫描一下条形码。“这个条形码的作用可不小！”毓璜顶医院的工作人员介绍说，与以往医生要在纸制病历上写病历、开处方、下医嘱相比，电子病历推行后，患者就诊只需在挂号处说明要到哪个科室，找哪位专家看病，然后领取自己的磁卡条，坐诊专家面前的电脑里，就会同时显示出患者的一般信息，就诊时只要患者说清病情即可，医生不必再在纸制病历上手写病历，可以快速在电子病历系统内建立病人病情档案。

据了解，电子病历不仅涵括患者就诊的所有医疗记录，其医疗费用也应登记在案，甚至连患者的健康体检记录也一一录入。信息的规范化录入，将是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。YMG记者邹春霞通讯员仪明刚

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