芝罘区新农合医疗新政启动, 11种特殊门诊报销比例提高，大病报销费用增多

YMG记者云全通讯员炳森

为提高重大疾病医疗保障水平，解决因病致贫、因病返贫等问题，昨天，芝罘区卫生局启动实施了新的新农合医疗补偿和重大疾病病保险政策，在门诊报销比例、大病保险报销费用、母婴共享补偿等方面做出适当调整。其中，新农合门诊报销比例较往年有所提高，国家确定的20类重大疾病医疗费用，经新农合报销后的合规医疗费用，再由商业保险机构给予补偿，使得大病报销费用较往年有所增加。

门诊补偿：

11种特殊门诊报销比例提高10%

普通门诊补偿

参合居民门诊就医以乡镇、村两级定点医疗机构为主，补偿比例为50%，基本药物和中药饮片、中医适宜技术再提高10%。

发挥新农合对村卫生室的补偿作用，新增的门诊统筹基金有50%左右用于村卫生室。

在综合考虑服务人口、服务能力以及参合居民医疗需求的基础上，采取总额付费方式支付一般诊疗费。

特殊病种门诊补偿

我区特殊门诊有十一种病种，包括恶性肿瘤放化疗（含白血病）、重症尿毒症透析、高血压Ⅲ级（含中风）、糖尿病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性心功能衰竭、器官移植抗排异反应、癫痫病、精神分裂症、肺结核病。报销比例由50％提高到60％。此外，不同病种设置不同的补偿封顶线。

大病保险：

较往年能多报销合规医疗费用

病种确定

根据重大疾病的发病率、住院率、医疗总费用、筹资及新农合政策范围内保障水平等综合因素确定二十类病种，其中包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、艾滋病机会性感染等。

补偿费用

参合居民患大病发生的住院医疗费用或门诊大病累计医疗费用，在新农合报销后，个人负担费用中实际发生的、符合诊疗规范的、治疗必需的、合理的医疗费用，即合规费用。本次调整，除省规定的报销药物目录外，还包括符合大病保险承办商业机构规定予以报销的药品、自制制剂、医用耗材及诊疗项目等费用。免疫提高类药物或营养类（含中药或中成药）；抗肿瘤分子靶向类药品；进口药品（含合资企业生产的药品）；生物制剂中专利药品（药品生产商低于3家）；含人参、鹿茸、虫草等名贵药物的中药（含注射制剂）、中成药；急性心梗治疗中第三代溶栓药物；脑梗塞治疗中蕲纤酶、水蛭注射液等；应用正电子发射断层扫描装置（PET）产生的检查费用；上述药品、检查费用按60%纳入新农合大病保险补偿范围。儿童先天性心脏病手术体内置放进口材料费用，按80%纳入新农合大病保险补偿范围。

报销比例

20类重大疾病的住院医疗费用或门诊大病累计医疗费用，先由新农合予以补偿，剩余的合规医疗费用再由商业机构的大病保险予以补偿。个人负担的合规医疗费用，年度内超出8000元的部分，补偿比例为73%，8000元以内（含8000元）的合规医疗费用补偿比例为17%。每人每年最高补偿限额20万元。

对此，芝罘区卫生局新农合管理办公室副主任王炳森解释说，如果患者得了20种大病中的某种病，住院医疗费用为5万元（假设全部为可报销费用），按去年补偿比例计算，可报销37500元。今年由于商业保险机构的介入，补偿比例提高，可报销4万余元，实际报销费用多于往年。

住院补偿：

封顶线不低于12万元

我区住院补偿支付前设定起伏线，在街道、区、市级定点医院住院的，每次起伏线分别为300元、500元、700元，住院补偿起伏线在补偿范围内费用扣减。参合患者每次住院在起伏线以下的医疗费用不予补偿。起伏线以上的医疗费用按以下标准予以补偿：街道定点医疗机构补偿比例85%；区级定点医疗机构补偿比例70%；市级定点医疗机50%；市外公立性非定点医疗机构补偿比例35%；对在区内定点医院住院分娩的计划内初产妇，平产生育补助700元，剖宫产生育补助1000元。此外，基本药物和中药饮片、中医适宜技术补偿比例再提高10%，区内定点医院住院患者针炙治疗费用补偿比例为90%。

未按规定办理转诊手续的，可按规定补偿标准的60%予以补偿，住院封顶线不低于12万元。

重大疾病确诊流程

重大疾病实行定点医疗机构确诊制度，20类重大疾病并发其他疾病的，一并纳入新农合大病保险补偿。血友病须在省级新农合定点医疗机构确诊。儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染须在市级及以上新农合定点医疗机构确诊。

其他13类疾病须在县级及以上新农合定点医疗机构确诊。

确诊后，医疗机构要为大病患者出具诊断证明。未经相应定点医疗机构确诊的大病患者不纳入新农合大病保险补偿范围。

定点医疗机构住院补偿流程

在我区定点医疗机构住院的，实行即时结报。即患者出院时，由医院新农合经办人员按大病保险规定进行审核，分别计算出新农合和大病保险补偿金额，并一次性付给患者。

到区域外定点医疗机构就医的，需按规定办理转诊手续，出院后原则上回当地新农合经办机构办理新农合和大病保险补偿业务，实现未经转诊备案，新农合降低比例补偿的，大病保险降低同等比例补偿。

参合农民办理新农合大病保险补偿时需提供参合居民身份证或户口簿原件、合作医疗证原件、医药费用明细清单、出院小结及诊断证明、新农合报销凭证等相关材料。

■相关链接

1、新农合大病保险补偿的对象为患上20类重大疾病的参合居民。新生儿出生当年，随母亲自动获取参合资格并享受新农合待遇，同时享受新农合大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。新农合大病保险补偿按照自然年度运行，每年1月1日至12月31日入院或门诊就医的参合居民享受当年度新农合大病保险补偿政策。

2、芝罘区参合居民因病住院的，应在入院48小时内凭患者本人的《合作医疗证》、身份证或户口簿到所在定点医院的合管办办理新农合入院登记手续，定点医疗机构负责对《合作医疗证》进行核验。另外，因病情需要到街道、区级、市级定点医院就医的，除到烟台市毓璜顶医院须经所在地的街道定点医院开具《转诊证明》后方可转院以外，其他所有市级定点医院均可直接就诊，无需办理转诊程序。

3、对于有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，救治经费须首先按照专项经费补助政策执行，剩余部分再按新农合规定补偿。

4、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，持患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明（或出生当年户口本），以参合母亲身份享受新农合补偿，发生的医疗费用补偿与其母亲合并计算。

5、意外伤害补偿。无责任方的意外伤害，可按新农合规定补偿比例予以补偿。有责任方的意外伤害，其医疗费用不纳入新农合政策补偿。

新闻推荐

“二房东”增多推动房租上扬, 转租行为应取得原房东许可，否则暗藏隐患

YMG记者徐睿“新国五条”的出台让房屋租赁市场趋热，根据相关统计，今年3月份烟台市房屋租金环比、同比均出现较大幅度上涨。二手房中介人士分析，“二房东”在烟...

烟台新闻，新鲜有料。可以走尽是天涯，难以品尽是故乡。距离烟台再远也不是问题。世界很大，期待在此相遇。