烟台市出台新规严控不合理医保费, 为定点医疗机构制定大病预算额度，超额部分按比例结算

本报讯（YMG记者夏丹通讯员孙冠群）昨天，市社保中心传来消息，该中心出台《城镇基本医疗保险部分门诊大病预算额度及弹性结算办法》，规定自2013年1月起，根据2012年度支出情况确定部分门诊大病预算额度，各级医疗保险经办机构根据门诊定点医疗机构协议管理的门诊大病人（病种）数、各大病预算指标，核定其月总额按月拨付。为加强对医保基金支出的有效控制，健全激励与约束并重的监管机制，规范定点医疗机构服务行为，市社保中心出台《城镇基本医疗保险部分门诊大病预算额度及弹性结算办法》。该办法明确，门诊定点医疗机构实际支付额超总额在5%以内部分，按98%结算；超总额在5%-10%（含）的部分，按90%结算；超总额在10%-20%（含）的部分，按80%结算；超总额在20%-30%（含）的部分，按65%结算；超总额在30%-50%（含）的部分，按50%结算；超总额在50%以上部分，不予结算。

门诊定点医疗机构可根据实际，自主确定按季度、半年、年度弹性结算。确定结算周期后，结算周期之间的超总额部分不再调剂。执行基本药物目录和医疗保险经办机构确定收治重症患者的定点医疗机构，弹性结算的比例适当提高。

市社保中心相关人士称，《办法》的出台，实现了风险共担，把定点医疗机构引入控费环节，在保障参保人员合理医疗需求的前提下，有效控制费用增长。据悉，烟台市各级医疗保险经办机构将建立门诊费用预警机制，加强对门诊定点医疗机构的稽查，严肃处理套取门诊大病预算、分解预算额度给患者的行为。对在医患服务协议期间出现推诿患者等违规行为的，将根据违规行为的程度，给予警告、考核扣分、暂停门诊定点服务协议等处理。

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