大病慢性病看门诊也能报销, 患两种以上大病按最高定额病种管理

本报讯（YMG记者夏丹）记者昨日获悉，《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹病种管理办法》出台，从10月1日起，参保的大病或慢性病患者门诊看病可以报销，该办法的有效期至2018年9月30日。

选定定点医疗机构原则上一年内不变更

根据规定，门诊统筹病种包括门诊大病和慢性病。参保人员患白血病、慢性肾功能衰竭（肾衰竭期，已行透析治疗）、全身各系统恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神障碍六类门诊大病和患糖尿病、消化性溃疡、甲亢（graves病）、银屑病和癫痫病五种慢性病的认定，不进行医学技术查体，由医疗专家对定点医疗机构出具的诊断证明和病历材料进行审查后，下达认定结论。今后，门诊统筹病种患者应定期复查，每次复查间隔时间不超过两年。

门诊统筹病种患者在居住地按照就近、方便、自愿的原则，选择一处门诊定点医疗机构日常就医购药，并签订协议。选定后的定点医疗机构原则上一年内不再变更，到期后未变更的，仍由原定点医疗机构管理。

门诊统筹病种患者到签订协议的定点医疗机构就诊时，只需结清自付部分门诊费用，剩余部分由社会保险经办机构与定点医疗机构联网结算。

患两种以上大病按最高定额病种管理

患两种以上大病的，按最高定额的门诊大病病种管理，每增加一个病种，门诊医疗费用按增加病种定额的50%累加核算。同时患有门诊大病和门诊慢性病的，分别按门诊大病定额和慢性病限额管理。

白血病、重度烧伤、慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）、器官移植大病患者所发生的符合规定范围的门诊费用，以及恶性肿瘤放化疗的门诊费用不实行定额管理，由市人力资源社会保障行政部门公布的定点医疗机构统一管理。

门诊统筹病种患者的下列门诊医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付：一、住院期间发生的；二、在两统筹地同时发生的；三、不能提供门诊医疗费用原始票据的；四、违反医疗保险规定所发生的。

门诊统筹大病和慢性病范围

门诊统筹大病包括：白血病、慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）、脑出血后遗症、颅内肿瘤（良性）、椎管内肿瘤（良性）、全身各系统恶性肿瘤、重度烧伤、肝硬化失代偿期、慢性肺源性心脏病（肺、心功能失代偿期）、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、糖尿病合并并发症、脑梗塞后遗症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、股骨头坏死、精神障碍。门诊统筹慢性病包括：▲糖尿病、消化性溃疡、▲类风湿关节炎、慢性肾炎及肾病综合症、强直性脊柱炎、甲状腺功能亢进症（Graves病）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、原发性血小板减少性紫癜、▲原发性血小板增多症（出血性血小板增多症）、▲血友病（血友病A血友病B）、运动神经元病、帕金森病、▲重症肌无力、格林-巴利综合症、癫痫、系统性硬化病、银屑病、慢性病毒性肝炎（乙、丙型）、脑出血和脑梗死后遗症（生活部分自理者）、原发性高血压（2级，高危以上）、▲慢性心力衰竭（心功能Ⅱ级）。

说明：没有加标记的，仅限于城镇职工实施的慢性病种；加“▲”的，为城镇职工和城镇居民实施的慢性病种。

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