安徽省10万元奖励举报欺诈骗取医保行为

本报讯2014年至2018年，安徽铜陵市第六人民医院护理部主任何某某冒用其亲戚方某、黄某某社保卡，与该院部分科室串通，通过伪造住院病历、虚构住院费用等方式，先后13次骗取医保基金，共计45510.35元，用于冲抵其本人及亲属的门诊检查治疗费用。医保部门根据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第三十四条规定，责令该院退回骗取基金，并处5倍罚款，共计227551.75元；暂停该院医保服务协议。卫计部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第三十四条规定，吊销何某某护士执业证书。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十九条规定，给予该院院长徐某某行政记过处分；责令该院给予涉事人员何某某、尚某撤职处分。

3月27日，新成立的安徽省医疗保障局首次召开新闻发布会，公布了一系列骗保典型案例，同时宣布根据该省出台的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，鼓励社会各界举报欺诈骗保行为。举报核实后，最高可奖励10万元。

《办法》明确受理举报的欺诈骗取医疗保障基金行为，主要包括涉及定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员以及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为。

对四类骗保行为，《办法》做了详细的界定。其中，涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金；为参保人员提供虚假发票；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；挂名住院等。涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为包括，盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出等。涉及参保人员的欺诈骗保行为包括伪造医疗服务票据骗取医疗保障基金；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医等。涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为包括，为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续；违反规定支付医疗保障费用等。

《办法》要求，医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。

对举报查实的欺诈骗保金额在5万以上（含）的，给予查实欺诈骗保金额不高于1%的奖励，最高不超过10万元；查实欺诈骗保金额5万以下（不含）的，以精神奖励为主。同时，《办法》对奖励审批及申领发放等程序作了细化规定。

安徽省医疗保障局副局长叶莉介绍，安徽自去年9月份开始，在全省范围全面开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，共检查定点医疗机构4430家（占总数48.99%），定点药店5226家（占总数42.25%）。受理查处各级各类举报线索294条；共追回医保资金12923万元；移交司法处理28人。此次率先在全国实施举报奖励办法，设立举报电话受理欺诈骗保线索，是为了广泛发动群众参与，加强部门联动执法，实行线索集中交办与重点督办结合的方式，进一步加大打击欺诈骗保行为力度，保障医疗保障基金安全。

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