深化改革推动医保事业高质量发展

为推动医保事业高质量发展，无为市积极探索完善医疗保障制度、创新医保支付机制、织密基金监管制度笼子、优化医疗保障管理服务等改革举措，持续推进医保治理体系不断完善。

深化改革完善医保制度体系

2019年5月无为市被安徽省政府列为紧密型县域医共体建设试点县。为有效落实医保重大政策措施，无为市医疗保障局认真研究新政策，结合当地实际，出台了《无为市城乡居民基本医疗保险基金紧密型医共体包干管理办法》，实施按人头总额预算管理，市域三个医共体实行按人头总额预算包干，患者在市内、市外就医费用都从总额预算资金中支付，超支不补、结余留用。

此外，为规范医疗服务行为、引导医疗资源合理配置、促进分级诊疗，引导患者理性逐级就诊，促进医保基金安全高效，提高基金使用效率。该市充分发挥医保支付的杠杆效应，以按病种付费为主导，以“同病同价”付费为抓手，协同推进按床日付费和总额预算管理。据了解，仅2019年，该市执行按病种付费31283例，住院总费用22662.31万元，基金支付给医疗机构15155.78万元，患者实际报销14460.81万元，实现了医保基金、医疗机构、参保患者“三赢”局面。

值得一提的是，为完善医疗保障工作管理体系，该市积极推进“管办分离”改革事项，对原医保经办机构进行职能调整和机构重组，重新组建“无为市医疗保险服务管理中心”和“无为市医疗保障基金安全监管中心”，明确事权职责，落实“管办分离”，不仅提高了决策效率，同时又增强了医保政策的执行力。

打击骗保维护医保基金安全

自2019年以来，该市将基金监管工作作为年度重点工作，连续两年持续开展“打击欺诈骗保专项治理活动”。据该市医保局相关负责人介绍，为持续保持打击欺诈骗保高压态势，该市出台了《无为市医疗保障基金监管工作方案》，通过建立医保基金监管事项清单、稽核检查人员库、医保事项审核专家库、基金监管相对人库构建“一单三库”监管体系。

为保障基金监管落实成效，该市成立四个“基金督查指导组”，对全市所有镇、村和定点医药机构进行全覆盖、分片调度，“督导组通过现场走访、问卷调查等形式，在走访中讲解、在调查中宣讲，以指导推进宣传，以督查跟踪成效。”据该市医保局工作人员介绍，2020年基金督查指导组已走访定点医药机构158家，走访参保人290余人，开展问卷调查490人次。在开展打击欺诈骗保专项治理工作中，暂停1家定点医疗机构医保协议3个月，暂停3人医保医师资格6个月，查处参保人骗保行为1起。

通过强有力的措施，无为市协议医药机构守法执规意识显著提高。拒付扣除违规费用、节省基金总额居芜湖四县（市）之首，对举报医保违法违规行为进行奖励芜湖市无为首开先河，暂停医保医师资格全芜湖第一例，对医院医保违规暂停基金拨付2019年芜湖市唯一。不仅如此，该市医保局还被安徽省医保局评为“2019年度全省医疗保障工作督查激励对象”。

该市医保局相关负责人表示，“芜湖市医保局将借助这次被安徽省医保局评为‘2019年度全省医疗保障工作督查激励推荐对象’的机会，进一步明确新方向，树立新目标，全力推进无为市医疗保障治理体系和治理能力现代化，在推动无为市高质量跨越式发展征程中彰显新作为、展示新形象、书写新篇章。”杜丹 方泽琨

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