按病种付费： 新医改再突破 □记者 张珍 实习生 杨志玲

去年7月1日起，安徽省启动新农合按病种付费试点，筛选出67组疾病，在全省所有二级以上公立医院试点，亳州市10家县级（以上）医院纳入试点，10组病种实行按病种付费。一年来，全市进入按病种付费路径的患者达7600多人次，平均实际报销比例达70%，比普通住院实际报销比例高10个百分点。

今年7月1日起，安徽省进一步扩大按病种付费的病种数量、试点医疗机构范围，试点病种报销比例提高。亳州市在10家县级（以上）医院纳入试点的基础上，谯城区、蒙城县所有乡镇中心卫生院开始实行按病种付费，病种数量增加到30组。实施新农合按病种付费制度使参合农民更加受益，医疗机构健康发展，新农合保障能力进一步提升，获得了“三赢”的良好效果。

经济杠杆 让参合农民直接受益

今年40岁的于吉荣是谯城区十八里镇杨庙村的村民，患有胆囊炎伴胆囊结石，前不久刚从华佗中医院治疗出院，总花费3956.8元，因为享受到了按病种付费的新政策，自己只需付30%的医疗费，共花费1187元。

“我们一到医院就被告知可以享受按病种付费的新政策，这个政策好，没有门槛费限制，所有花费都可以按比例报销，给我们减轻了很多负担。”于吉荣的丈夫张良富告诉记者，他们夫妻二人都在家务农，收入不高，儿子又即将结婚，家庭经济状况不好，本来以为做手术要花很多钱，没想到住院8天才花了1000多元钱。

谯城区城乡居民合作医疗管理局负责人王德栋介绍说，按病种付费是一种打包付费制度，主要是根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组予以定额付费。定额费用为患者在定点医疗机构就诊并按规定治疗所发生的当次住院费用，包括患者从诊断入院到临床路径或标准化治疗方案治疗出院所发生的各项费用支出，不受安徽省新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，患者定额补偿金额也不计入患者当年新农合封顶线计算基数。

以胆囊炎伴胆囊结石病种为例，在华佗中医院的定额付费标准是4000元，不管患者实际花费多少，新农合都按照4000元的70%，即2800元，直接将补偿款打入医院账号，超过4000元的部分由医院自己承担，低于4000元的盈余归医院使用，而患者始终按照总费用的30%比例报销，这必将促使医院主动控制医疗费用，使参合农民直接受益，减轻负担。

分级医疗 促进医疗机构健康发展

据介绍，市人民医院纳入按病种付费的试点病种共有30组，包括心脏主动脉瓣病变/心脏二尖瓣病变、前列腺癌等病种，个人自付比例为40%；县级医院纳入按病种付费的试点病种一般为20组（其中利辛县为16组病种），包括阑尾炎、下肢静脉曲张等病种，个人自付比例在20%至35%之间；蒙城县和谯城区还把乡镇中心卫生院纳入按病种付费试点范围内，试点阑尾炎等5组病种，个人自付比例在15%左右。如果一个患有阑尾炎的患者选择在乡镇中心卫生院治疗，只需要几百元钱，如果选择在县级医院治疗则需花费近千元。

“按病种付费实行定点救治、分级医疗与提高报销比例三者相捆绑，不同级别医疗机构承担的试点病种不同，省级医疗机构按病种付费的试点病种多为疑难杂症，县级医疗机构多为常见病，患者在不同级别医疗机构就诊，所享受报销比例也不同，越往基层报销比例越高。”市卫生局基妇科科长张东洋说，此举可以通过引导和改变病人流向实现不同等级医疗机构“阶梯分工”，充分发挥不同医疗机构的作用，极大地调动医疗机构和医生的积极性，促进他们不断提高诊疗技能，减少过度诊疗。

另外，考虑到由于年龄和身体状况的不同，患有同一病种的不同患者可能会引发不同的并发症，产生较高的医疗费用。《亳州市扩大市级新型农村合作医疗按病种定额付费实施方案》明确规定，对当次住院医药费用超过定额2倍以上（不含2倍整）的“特殊病例”，其超过定额的2倍以上部分费用，新农合基金可按50%追补给医疗机构。但集中追补的“特殊病例”的数量必须控制在该医疗机构收治的该病种病例总数的5%以内。

预付控费 提高农合基金保障能力

“按病种定额付费在测算同级同类医疗机构以同样技术诊疗同一种病的平均成本基础上，实行总额‘打包\’预付，超支不补、结余留用，增加了农合费用使用的可控性和预见性，促进农合基金的科学合理有效利用，提高农合基金保障能力。”张东洋说。

据介绍，亳州市县级公立医院90%的住院病人是参合农民，2/3的收入来自新农合基金，对于县级公立医院补偿渠道而言，新农合基金已经成为其最重要的“生命补给线”。过去按项目付费是后付制，对医疗消费控制不了。随着现在参合农民的医疗需求越来越高，本来乡镇医院可以治疗的疾病也要到县级甚至省级医院治疗，向上级医院流动的现象日益加剧，再加上新技术的应用推动医疗服务成本和收费上涨，个别医生多开药、多检查、大处方等过度医疗行为，导致医疗费用过高，轮到医保“出场”时，不合理费用已经产生，除了“买单”，别无选择。

如果把医院比作餐馆，由于医疗服务专业门槛较高而导致信息不对称，点餐权实际上由伙计（医生）行使。按项目收费模式下，点一盘菜给一盘的钱，同时，伙计收入与餐馆收入挂钩，诱导伙计给顾客（患者）所点菜品有时远超实际需要。而按病种付费相当于自助餐，就餐费用定额，伙计和餐馆都不愿意给患者送去过多菜品（过度诊疗、多开药、多检查），其最大好处就是倒逼医院和医生不断提高医疗技能，从过度诊疗的扭曲状态向正常状态回归，促进医疗机构的健康发展。

“实行按病种定额付费使农合基金的使用变被动为主动，从而形成约束与激励相容的机制，激发医疗机构控费的内生动力。”张东洋说，这是医疗机构改革的有益尝试，今后还将进一步规范完善，不断提高保障能力。

新闻推荐

高校毕业生服务基层 公益性岗位今起报名 全市计划招录234人

本报讯 昨日，记者从市人社局获悉，为进一步拓展高校毕业生基层就业渠道，引导高校毕业生面向基层就业，开发公益性岗位，用于吸纳就业困难的高校毕业生就业。亳州市今年首次...

蒙城新闻，新鲜有料。可以走尽是天涯，难以品尽是故乡。距离蒙城县再远也不是问题。世界很大，期待在此相遇。