医疗机构“七不准”贫困患者“七不保障”庐江县严控贫困人口过度医疗

本报讯（记者 陈昌清 通讯员 王莉）为进一步规范、有序做好健康脱贫工作，防止贫困人口小病大治、过度医疗等行为，今年8月，庐江县医改办、卫计委、扶贫办在全省率先印发《关于控制农村建档立卡贫困人口过度医疗行为的通知》，强化部门联动，多管齐下，有效保障了医保基金安全。

“一段时间以来，随着健康脱贫政策的全面落实，也出现了贫困人口过度医疗、恶意就诊取药等行为，甚至有个别医疗机构利用贫困人口骗保套保，严重影响了医保基金的使用效率。 ”庐江县医疗保障基金管理中心主任伍晓霞告诉记者，为了堵住这一漏洞，该县从医疗机构和贫困人口两头入手，分别套上“紧箍”，扎紧了医保基金的“钱袋子”。

针对定点医疗机构，该县规定，将贫困人口住院治疗按政策规定纳入临床路径管理，实行按病种付费。因医疗机构截留病人或无故拖延治疗时间，不合理检查、治疗、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用，由医疗机构承担，不纳入综合医保范围。分解收费、多收费、无项目收费等违反医疗服务价格收费，导致贫困人口个人负担加重，医疗机构应全额退还不合理收费，医保基金不予支付。同时，定点医疗机构须严格执行“七不准”：无住院指征的不准收住院；不合理的检查不准开单检查；不合理用药不准开单用药；不能确认身份的不准收治；未实施的诊疗项目不准收费；不属保障范围的不准结算；超常规诊疗的不准结算。违反以上规定行为，一经查实后，除追回医保基金外，对经治医生、科室主任等相关人员追究责任，情节严重的将取消医疗机构基本医保协议定点资格。

据庐江县卫计委健康扶贫办主任何昌硕介绍，为落实对医疗机构的管理，该县还出台了一系列办法，保障制度落实。如组织专家评审，定期按比例抽查定点医疗机构救治贫困患者的就诊病历，并对年度医药费用支出金额前50名贫困患者的就诊病历进行全面检查评估。对不合理收费、治疗、检查、用药等，医保基金不予支付；同时，不定期组织明查和暗访，内容包括医疗机构是否存在挂床住院、分解住院、门诊转住院以及违规检查、违规用药、违规收费、骗保套保等行为。

针对贫困患者，该县规定，贫困人口就诊应实行定点诊疗、基层首诊、分级转诊和双向转诊。原则上在县域内定点医疗机构就诊，县域外转诊实行备案管理。除急诊、急救等特殊情况外，未经转诊自行到非定点医疗机构（县外）就诊发生的医药费用不纳入贫困人口综合医保报销范围。同时，存在以下七项行为的，医保报销不予保障：不服从分级诊疗管理的；达到出院标准不愿出院的；恶意拖欠自付费用的；非健康脱贫定点医疗机构就诊的；自愿使用自费药品、医用材料和非医保检查、诊疗项目的；重复门诊拿药、频繁住院带药、药量出现异常的；存在为非贫困人口提供冒名顶替就诊等违规行为的。此外，贫困患者达到出院标准或医院书面通知要求出院而不愿出院的，由医疗机构立即通知户籍所在地政府，三日内劝离出院；对拒不听从劝告的，由县扶贫办与其他扶贫政策联动进行约束，在七日内落实到位。

“七不保障”政策出台后，在全县乡村广泛宣传，对一些不规范就诊的贫困患者起到了极大的心理震慑作用，同时，也为定点医疗机构提供了“尚方宝剑”。庐江县人民医院健康扶贫办主任霍小东向记者介绍，他去年接诊了一位脑出血的贫困患者，施行开颅手术后，住院几个月病情渐趋稳定，但病人不愿出院，又转到该院康复科。这样来回在医院各科室转诊，一直拖了近一年时间。今年“七不保障”新政施行后，他反复向病人亲属宣传，做了大量细致的工作，其家人才最终答应接回家康复。另据了解，矾山镇、郭河镇的两位贫困患者，自去年5月入住该县中医院推拿科康复治疗后，也是一直住院不回家，直到今年8月全县推开 “七不保障”政策，经过反复宣传，患者才表示理解，先后办理了出院手续。

通过严格落实定点医疗机构“七不准”、贫困患者 “七不保障”新规，堵住两个“漏口”，全县控制过度医疗成效明显。庐江县卫计委副主任吕能善表示，截至目前，该县贫困人口住院率17.1%，低于全省平均水平，县域内救治率达99.93%，基本遏制住贫困人口住院治疗的攀比之风，为保障医保基金安全奠定了坚实的基础。

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