专业队伍“一站式”服务到家——中国人民健康保险公司参与芜湖市大病保险改革纪实

岁的芜湖市鸠江区沈巷镇沈南村村民秦老太，因患缺血缺氧性脑部疾病，自去年1月至今，一直住在ICU病房中，医疗总费用高达.万元。“基本医保报了最高限的万后，大病保险又报了.万元！真的是解了我们的大难啊，感谢芜湖人保健康公司！”老人的儿子连声感慨。

四年来，中国人民健康保险公司芜湖中心支公司共计赔付大病保险人次，共计人数享受到大病保险待遇，共计赔付.2万元。城镇职工、居民大病患者医疗费用负担明显降低，因病致贫、返贫问题有效缓解。

组建专业队伍 保障市民健康

自年月成功中标芜湖市大病保险项目以来，人保健康芜湖中支通过不懈努力，积极参与政府医疗保障体系建设，从年1月着手组建医学专业联合办公队伍，通过数次的公开招聘，择优选拔，截止年月，已拥有涵盖医学、财会、信息技术专业联合办公队伍人（其中医学相关专业全日制本科以上学历，具有二年以上临床经验的队伍人），聘请三级医疗机构副高以上的医疗专家3人。全体人员均派驻芜湖市各级经办机构前线工作，直接服务参保人、定点医疗机构审核、报销、结算、监管工作，服务人群万人。四年来，共审核报销案年量9.2万余件，审核定点医疗机构案件量万余件，为政府医保服务做出了较大的贡献，获得政府及各级经办机构的一致好评。

作为直接分管大病保险业务的负责人，芜湖市分公司总经理叶青表示，科学的管理体制、专业的人才资源、覆盖全国的网络是我们的优势，经过几番“招兵买马”后，公司建立起一支多人的专业队伍。很快我公司派驻的医学专业工作人员，就成为各级医保经办机构的业务骨干，全面负责医保窗口的结算，对定点医疗机构的审核结算，所有慢性病准入的鉴定申报等医保经办工作，极大的提升了医保经办服务能力，提高的服务质量和服务效率，推动了医疗保险的风险管控工作的开展。

大病报销不封顶 大额保费件件查

熊红是芜湖市职业技术学院的一名普通教师，去年5月，她岁的老父亲因为心衰并发症不幸去世，住院期间花了多万元的医疗费用，在基本医保和医疗救助报销了近万元后，对于剩下的多万元，兄弟姐妹4个人准备各自分摊。令他们感到意外的是，人保健康芜湖中支公司打电话告诉她，她父亲的医药费还可以再报销5万元。

熊红无疑是全国众多大病患者家属中较为“幸运”的一员。据了解，早在年，芜湖市便在全省率先启动了大病医疗补充保险制度。“我们在全省第一个将职工医保和居民医保全部纳入大病保险范围，上不封顶的报销政策让群众能够最大限度地获益。”芜湖市人社局医保科负责人韦武言语中满含自豪。

引入商业保险公司承办，是芜湖大病保险自起始便开始采取的操作模式。近4年来，芜湖市城镇职工和居民大病保险共核查虚假发票及非医保定点医院共起，拒付金额达.万元；

共计巡查定点医疗机构人,核查病案份，面访患者人次，平均每年为职工医保核查拒付医保基金近多万元,为居民医保核查拒付医保基金多万元。与此同时，建立重大疾病患者的医疗档案。尤其对重症患者医疗消费实施重点监控，从后台提取恶性肿瘤、尿毒症患者的医疗消费记录、消费药品，核实药品的适应性，药品的用量、处方医师姓名，重点监控重疾患者开药频次，药品限量，监控开药医师的姓名、开药量，堵住医保基金管理漏洞，保障基金安全。

理赔即时结算“一站式”服务到家

除此之外，公司联合办公人员加班加点，迅速建立起大病医疗补充保险系统平台，实现“一站式”结算。也就是理赔案件从基本医疗段开始、到医疗救助段再到大病医疗保险段进行同步审核，实现了大病保险的即时赔付。在窗口报销上实现了与基本医保的同步结算，持卡在定点医疗机构结算的参保患者出院时大病保险与基本医保也是同步结算。 宋杨琛

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