宁陕着力打造“3+2+1”医疗服务新模式

眼科专家为患者诊疗

 记者 刘汇

宁陕县地处秦岭腹地,是国家级贫困县。山大沟深、人口分散、交通不便，卫生工作底子薄、基础差。2013年全县具有执业资质的医生只有98人。宁陕县医院是全县唯一的一所二级综合医院，承担着3678平方公里范围内7.4万老百姓的基本医疗服务。由于功能科室不全、医技人员匮乏、诊疗技术落后、医疗设备陈旧，长期以来县医院难以满足老百姓的就医需求。县内就诊率始终停留在50%左右，老百姓“看病难、看病贵”的问题显得尤为突出。一些常见病、多发病、慢性病受县镇医院服务能力的限制，只能南下石泉、安康，北上西安。三级医院的检查费用、住院费用，加上来回的路费、食宿，和远低于县级医院的医保报销比例，更是加重了贫困山区老百姓的看病就医负担。如何解决“看病难、看病贵”问题，让老百姓就近、方便、少花钱就能“看得上病、看得起病、看得好病”？是宁陕县在深化县级公立医院改革中一直思考、探索和实践的课题。 

4月27日,宁陕县77岁高龄的老人周兴隆，经宁陕县医院转入西电集团医院住院治疗；

4月29日，西电集团医院为老人顺利完成肠梗阻根治术；

5月8日，老人再次回到宁陕县医院进行康复治疗。

在整个治疗过程中，只在县医院办理了一次入院和出院手续，14天的治疗共计花费2.29万余元，报销后自负费用1.13万余元。整个治疗过程以及转诊联系，没操半点心，县医院救护车送去直接就住院了……

而这一切，都得益于西电集团医院与宁陕县医院探索推行“3+2+1”一体化服务医疗新模式的结果。

 从倒逼到主动

宁陕的医改，最初也充满了“被迫”的意味。

医疗问题对任何地方都是一个大问题，在宁陕却表现得格外突出。究竟有什么办法，既能解决宁陕群众的看病难题，又能缓解新农合的支付压力？

“我们现在探索出的‘3+2+1’模式，其实都是倒逼产生的。”宁陕县副县长孙坤坦承，宁陕的医疗力量向来薄弱。虽然从2009年9月起，西安电力集团医院开始对口支援，但这种支援只是单一的点对点。到了2013年，由于各种原因，宁陕县医院医师短缺情况格外突出，依靠自身力量，短时间内已经难以解决，宁陕开始出去寻求支持。

在一番调研考察之后，有多年对口支援关系的西电集团医院，成为宁陕的合作伙伴。2014年9月，双方在深化城乡医院对口支援的基础上，达成了协作意向。当年12月，在宁陕县委、县政府的高度重视和全力推动下，宁陕和西电集团医院全面启动“3+2+1”一体化服务医疗模式，并于2015年3月签订了正式协议。

在这个模式下，单位法人、管理主体、人员关系、编制总额和财务核算不变，一体化医疗机构的公益性得以保证。最重要的是，它突破了合疗报销政策、病人无障碍分诊、出入院结算和信息系统对接等多种流程和规定，实现了医疗机构从各自为政到整体联动、从被动服务到整体服务、从单一服务到套餐服务的转变，确保了一站式医疗服务的高效运转。

据宁陕县卫生局局长杨永杰介绍，合作开始之后，西电集团医院派出技术骨干，到宁陕县医院开展专家坐诊、业务教学查房、手术示教、科室建设、危重病人抢救等业务。宁陕卫生系统也可根据自身发展需要，安排临床医护人员到西电集团医院进修培训。

在宁陕，眼科病人外流是一个普遍现象，因为县医院在这方面是个空白。实行一体化服务之后，西电集团医院通过共建的形式，加大了对宁陕县医院眼科的投入，配备了80多万元的眼科设备，并长期安排3名技术骨干驻院开展眼科业务。从2014年9月至2015年4月底，医院眼科门诊患者达9280人、手术292台、住院207人，较去年同期增长10.6%、94.9%、60.4%。

将不同等级的医院整合成一体，在诊疗服务、信息共享、财务结算、规范管理方面实行紧密结合双向循环，初步形成“3级医院+2级医院+1级卫生院”一体化服务医疗模式，就是宁陕式医改的核心。

远离安康中心城区的宁陕，用“3+2+1”一体化服务的医疗新模式，打造出了安康医改版图中的“宁陕模式”。

  群众少跑路少花钱

实行一体化服务之后，感受最深的除了宁陕的医务工作者，还有当地的老百姓。异地住院、统一结算，这是一体化服务的要点之一。杨永杰说，“3+2+1”就是把以前患者要跑的路，变成让医务人员和合疗经办机构来跑。在一体化范围内，实行住院费用分段计费和结算报销一站式服务。病人在不同等级的医院之间转诊治疗，只需要办理一次出入院手续，由出院医院负责与患者、合疗经办机

构和医疗机构三方办理费用结算手续。

“要放在以前，病人病没治好从我们这儿走，开个出院证明就行了，你去哪儿跟我没关系。患者到了上一级医院，又要从挂号开始重来一遍。”陈玖浩是宁陕县医院的院长，在他看来，一体化服务中对于分级诊疗和双向转诊的做法，跟今年全国医改的重心不谋而合。“特别危重的病人，我们紧急抢救之后，稍微稳定点马上送到西电集团医院，不用办任何手续，直接进手术室或进病房，就跟医院内部转科一样的，彻底打破了医院的壁垒。”

实行一体化服务的医院之间，制定双向转诊和医疗纠纷认定制度，根据诊疗科目分级开展转诊工作，最大限度降低患者费用，而且还提高了优质医疗资源的使用率。在三级医院接受治疗需要康复的病人，可以转回二级医院进行后续治疗。

重复检查、结果不能互认是以前各医疗机构之间的常态。有了一体化服务，这个问题也得到了解决。宁陕搭建三级医院和二级医院的VPN隧道以及二级医院与一级卫生院的远程会诊系统，实现医疗信息的资源共享和内网互联互通。在县医院设置医学影像中心，承担上下级医院的链接传导和诊断作用，实行检查结果互认，让群众不花冤枉钱。

“3+2+1”医疗模式成果初现

宁陕县在医改中不墨守成规，而是因地制宜，创新思维，改出了一片新天地。

着力解决了“看病难、看病贵”问题。探索市、县、镇三级分级诊疗运行新机制，变“单向转诊”为“合理分诊”。通过一体化医院的上下联动，优质医疗资源的共享，一二级医疗机构服务的提升，让贫困山区老百姓一些原来要到三级医院才能进行和确诊的检查和诊断，现在在家门口就能完成；一些原来要辗转到安康、西安才能开展的手术，现在不出县就能解决，让看病不再难。通过信息资源互联互通，基层病人在第一时间得到合理化分诊建议，降低了四处奔波求医问诊的费用。通过实行检查结果互认，避免了重复检查，减少了患者支出。同时，在一体化范围内，三级医院对下级医院转诊病人实施平价收费，手术价格低于其他三级医院收费，次均费用低于本院同病种收费，既解决了病人“看病贵”问题，又降低了医保基金保障负担。据统计，2014年县内住院率达65%，与2013年同期相比增长13%，节约医保资金支出180余万元，减少患者就医支出达300余万元。费用降低了、资源节约了、效率提高了。既满足了老百姓就近、方便、少花钱、看好病的医疗需求，又有助于破解大城市大医院的“虹吸现象”。从而实现三级医院重点解决疑难急重症，常见多发病在一二级基层医疗机构解决的分级诊疗的目标。

着力解决了县镇医疗机构能力提升问题。深化城乡医院对口支援工作，变“真情输血”为“用心造血”。通过支援、培训、共建等方式，宁陕县医院的医疗服务能力得到了有效提升。门急诊人数、出院病人、县内就诊率、次均费用、平均住院日等主要质量指标与往年相比呈现“四升二降”：2014年宁陕县医院门急诊10.2万余人次、出院5526人、手术1135例、业务收入3008万元，较2013年同期相比，分别增长13%、27%、20%、12%。次均费用3547元，平均住院日10天，较2013年同期相比，分别下降4.8%、20%，群众满意度不断提升。

着力解决了以患者为中心的全程式服务问题。创新“一体化全程式服务”的医疗模式，变“以医疗机构为中心的被动应付”为“以病人为中心的主动服务”。实行信息资源共享后，就诊群众在基层首诊医疗机构就能在最短时间内得到分诊建议，缩短了就医时间和服务半径。在一、二、三级医院设置一体化服务窗口，原来的多次结算改为一次结算，原来需要患者自己办理的繁琐手续环节转由医疗机构进行办理，方便了群众看病就医。通过一体化管理，形成了患者“转诊有着落，治疗有结果”，实现了转诊病人的持续跟进和个性化治疗，提升了患者的就医感受。

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